Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: Terugblik 2018

Divers en verbindend

Voordat dagvoorzitter Inge Diepman Bert Leufkens het podium op haalt, vraagt ze de voorzitter van ZonMw om een korte reflectie op het belang van GGG. Jeroen Geurts: ‘Het fascinerende van dit programma is dat het tot in de haarvaten van de gezondheidszorg zit. Dat zie je ook terug hier in de zaal, waar alle disciplines en werkvelden vertegenwoordigd zijn. GGG is een goed voorbeeld van wat ZonMw is: veel kennis, heel divers en sterk verbindend. Het ministerie van VWS heeft aangegeven met ons verder te willen, met personalised medicine als een van de belangrijke thema’s. Daar gaan we ons de komende jaren sterk voor maken.’

Registratie pas het begin

Als nieuwe voorzitter van de GGG-raad, die maatschappelijke sturing geeft aan het programma, gaat Bert Leufkens daarbij een belangrijke rol vervullen. ‘Tien jaar werken bij het CBG heeft me dit geleerd: natuurlijk is het belangrijk om een medicijn via gedegen procedures goed te keuren, maar het wordt pas een echt geneesmiddel als het ook goed gebruikt wordt. We hebben in de gezondheidszorg heel veilige producten tot onze beschikking. Het gaat echter mis als die niet goed worden voorgeschreven of verkeerd worden ingezet. Als de minister na een incident naar de Kamer moet, is dat niet omdat een middel niet veilig zou zijn maar omdat er in het gebruik wat fout is gegaan. Dat onderstreept het belang van een programma als GGG.’

Koppeling met de gebruiker

Volgens Leufkens is de registratie van medicijnen te lang beschouwd als een lineair proces. Terwijl het een cyclus is, waarin elk onderdeel van de hele innovatieketen – van de patiënt tot de registratieautoriteiten – een eigen, onmisbare rol speelt. ‘Een goede koppeling met de gebruiker is cruciaal voor goed gebruik van geneesmiddelen in de toekomst. Ik ben verheugd over de komst van het Europees Medicijn Agentschap naar ons land. Omdat daarmee de wetenschappelijke innovatie op Europees niveau nog sterker kan worden verbonden met wat wij hier in Nederland doen op dit terrein.’

Afbeelding

Afbeelding

Nog altijd een wereldwijd probleem

Klinisch noodzakelijk, correct gedoseerd, passend bij persoonlijke behoeften én doelmatig ingezet. Het is vrij vertaald de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO van wat in het Engels rational use of medicines heet. De omschrijving stamt al van 1985 maar is nog hoogst actueel. Wathion: ‘Nog altijd wordt in meer dan 50% van de gevallen een medicijn niet volgens de richtlijnen verkocht, voorgeschreven of toegediend. En zo’n 50% van de patiënten neemt de voorgeschreven medicijnen niet correct in. Zomaar twee getallen die schetsen waarom een programma als GGG nog veel werk te verzetten heeft. Het is een wereldwijd probleem waar alle betrokkenen wat mee moeten: de artsen, de apothekers, de patiënten én de farmaceutische industrie. En die komen in dit programma samen.’

Rationeel gebruik stimuleren

Een andere cruciale actor zijn de regelgevende autoriteiten, zoals de EMA. Toch, zo stelt Wathion, is de rol van de EMA in GGG ‘tamelijk beperkt’. ‘We interveniëren niet in het voorschrijfgedrag. Maar we kunnen wel bijdragen aan initiatieven die rationeel gebruik stimuleren. Ik zie de EMA als een enabling regulator. Dus een autoriteit die ook vernieuwing faciliteert.’ Als voorbeelden noemt Wathion het zogeheten PRIME-scheme rond priority medicines en het ondersteunen van de ontwikkeling van biosimilars, een terrein waarop de Europese Unie volgens hem wereldwijd voorop loopt. Ook zit de stimulerende rol in het zorgen voor een beter labelling van medicijnen of het bevorderen van interdisciplinaire samenwerking in de gezondheidszorg.

Samenwerken aan meer evidence

Net als Bert Leufkens wijst ook Wathion op de verschuiving van een lineair model naar een meer interactieve, cyclische manier van innoveren. Volgens hem zat er voorheen een heuse firewall tussen de toelatingsinstanties en de mensen die met health technology assessment bezig zijn, ofwel met de wetenschappelijke evaluatie van het gebruik van innovaties in de praktijk. Die firewall moet weg, vindt Wathion. Dat gebeurt onder meer met een nieuwe adviesstructuur waarin vele stakeholders betrokken zijn en waarin de EMA en het Europese HTA-netwerk EUnetHTA samen optrekken. Met succes, betoogt Wathion, want er zijn inmiddels al 29 gezamenlijke adviezen opgesteld om op bepaalde terreinen tot meer evidence te komen.

De overtuigingskracht van wetenschap

Bij alle ontwikkelingen zijn er uiteraard ook nog stevige uitdagingen. Die zitten bijvoorbeeld op het gebied van big data in het licht van de nieuwe Europese privacyregels. Transparant omgaan met data is essentieel. Een andere uitdaging is onderlinge afstemming bij de grote verschillen tussen de gezondheidszorgsystemen binnen de EU. Wathion: ‘Ieder land is autonoom in zijn beslissing over toelating en vergoeding. Ik ben ervan overtuigd dat vooral een zeer robuuste evidence de overtuigingskracht heeft om de situatie in alle lidstaten optimaal te verbeteren.’ En dat onderstreept, zo is duidelijk, het bestaansrecht van een langjarig innovatief wetenschappelijk programma als GGG.

Grote stap voorwaarts
‘Ik ben trots op de resultaten van de twee onderzoeksgroepen die ik hier een Parel mag overhandigen. Wat hun projecten aan opbrengsten laten zien, is wat we met zijn allen willen bereiken met een programma als GGG.’ Dat zegt Marcel van Raaij, directeur Geneesmiddelen en Medische Technologie bij het ministerie van VWS, voordat hij de ZonMw Parels officieel uitreikt. ‘Zeker gezien de razendsnelle ontwikkelingen rond personalised medicine is het belangrijk dat we ook voor kleinere patiëntengroepen, waarvan weinig data beschikbaar zijn, wetenschappelijk een stap voorwaarts kunnen zetten. Dat is in deze projecten gebeurd. Veel beter voor de patiënt en nog doelmatiger ook.’

Samen met de praktijk
Na de Parel-uitreiking geven beide onderzoekers een presentatie, aansluitend op een filmpje dat hun werk introduceert. Nicole van de Kar (Radboudumc) legt uit wat het atypische Hemolytisch Uremisch Syndroom (aHUS) doet in het lichaam. Kort gezegd raken de zuiveringskanalen in de nieren verstopt. Het geneesmiddel eculizumab werkt goed, want het middel remt het op hol geslagen afweersysteem. Dit geeft wel weer risico’s, bijvoorbeeld op infecties. Bovendien moet de patiënt elke twee weken aan een infuus, volgens het registratielabel zelfs levenslang. Het Radboudumc ontdekte dat veel patiënten ook prima reageren op tijdelijk gebruik. Samen met andere umc’s ontwikkelde het daarvoor een aangepast beleid, dat sinds 2016 is vastgelegd in een landelijke richtlijn. ‘Van de Kar: ‘Mijn belangrijkste boodschap: werk samen! Wij hebben de richtlijn met de mensen in de praktijk geschreven. Dat duurt wat langer, maar je krijgt wel een richtlijn die we allemaal ook echt gebruiken.’

Onafhankelijke database
Carla Hollak (AMC) werkt aan een doelmatige inzet van enzymtherapie bij de ziekte van Fabry. Door een defect in een enzym ontstaat stapeling van vetachtige stoffen, met orgaanschade als gevolg. Hollak noem zich ‘een enorme fan’ van de farmaceutische industrie, vanwege hun werk aan nieuwe geneesmiddelen. Maar in de post-marketingfase gaat er veel mis. Zo kwamen in 2001 twee bedrijven met een enzymtherapie voor Fabry, met elk een eigen register. Die situatie, stelt Hollak vast, staat een goede doorontwikkeling in de weg. Wie op zoek gaat naar behandeling op maat, stuit op incomplete gegevens en het ontbreken van follow-up bij patiënten. Pas met de onafhankelijke (internationale) database die Hollak opzette, werd het mogelijk goede start- en stopcriteria te formuleren, toegespitst op de zeer diverse patiëntengroep. Hollak: ‘Willen we echt stappen zetten naar nieuwe therapieën, dan is zo’n onafhankelijke database onmisbaar. Zodat je ook de verschillen tussen behandelingen serieus kunt monitoren, in nauwe samenwerking met de patiënten.’

Afbeelding

Sessievoorzitter Dianda Veldman opent deze sessie, waarin vier studies worden gepresenteerd die het nut en het effect van het wel of niet toedienen van medicijnen hebben onderzocht.

Preventief toedienen van haloperidol aan IC-patiënten

Mark van den Boogaard van het Radboudumc presenteert zijn onderzoek naar de effectiviteit van het preventief toedienen van haloperidol aan IC-patiënten, ter voorkoming van een delirium.
Voor patiënten op de IC die verward zijn is haloperidol de standaardbehandeling. Soms wordt dit middel ook preventief gegeven, zonder te weten of dit effectief is.
Uit dit onderzoek is gebleken dat het preventief geven van haloperidol aan patiënten die een risico hebben op het krijgen van een delirium geen gezondheidswinst oplevert voor de patiënt.
Omdat haloperidol niet landelijk preventief werd voorgeschreven is een actief de-implementatieplan niet nodig. Uiteraard moeten de zorgverleners die dit wel regelmatig voorschrijven worden geïnformeerd dat het niet effectief is. De resultaten zijn gepubliceerd in JAMA en het onderzoek heeft veel aandacht in internationale media gekregen. De richtlijnen worden aangepast aan de hand van de uitkomsten van dit onderzoek.

Antibiotica profylaxe bij verwijderen osteosynthesemateriaal

Fay Sanders van het AMC geeft een presentatie over de WiFi trial. De WiFi trial onderzoekt of antibiotica helpt om infecties te voorkomen na het operatief verwijderen van osteosynthesemateriaal uit het onderbeen. Bij deze operaties na genezing van een botbreuk treden er regelmatig infecties op. Het infectiepercentage is bij de voet en enkel hoger dan elders in het lichaam. Daarom richt het onderzoek zich op het onderbeen. Het voorkomen van infecties is belangrijk, vanwege het ongemak voor de patiënt en omdat er kosten zijn verbonden aan de behandeling.
In het onderzoek zijn 500 patiënten geïncludeerd. De ene helft van de patiënten kreeg cefazoline toegediend en de andere helft kreeg placebo. Uit de resultaten blijkt dat cefazoline het aantal wondinfecties niet significant verlaagt.
De resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in JAMA, worden gepresenteerd op verschillende congressen en worden nog aangeboden aan de richtlijn. Er is verder onderzoek nodig naar de dosering; mogelijk was de concentratie antibiotica in het onderbeen onvoldoende en is 2 gram antibiotica toedienen beter.
De aanbeveling is om het osteosynthesemateriaal zoveel mogelijk te laten zitten, en alleen te opereren als de patiënt er veel last van heeft. Vanuit de zaal komt het advies om ook aandacht te blijven houden voor andere manieren om infecties te voorkomen.

PanAM studie

Milan Ridderikhof van het AMC geeft een presentatie over de PanAM studie. In deze studie is onderzocht of paracetamol net zo effectief is als een NSAID als pijnbestrijding bij klein musculoskeletaal letsel, zoals verstuikingen en kneuzingen. Meestal wordt er gestart met paracetamol en worden vervolgens NSAIDs gegeven. Het gebruik van NSAIDs heeft echter nadelige bijwerkingen.
Uit dit onderzoek blijkt dat de afname van pijnklachten bij het gebruik van paracetamol, diclofenac of een combinatie van beide gelijk zijn. De patiënten uit alle drie de patiëntengroepen waren tevreden en er traden geen bijwerkingen op. Het volstaat dus om alleen paracetamol te slikken als pijnbestrijding bij klein musculoskeletaal letsel.
De resultaten van deze studie zijn gepubliceerd in het Medicijnjournaal en worden gepresenteerd op verschillende congressen. Samen met het IVM hebben de onderzoekers een FTO-module ontwikkeld. De onderzoekers streven ernaar dat de resultaten van deze studie in de CBO-richtlijn en NHG-pijnstandaard worden opgenomen.

Inhalatie Corticosteroïden bij COPD

Corina de Jong van het UMCG vertelt over haar lopende onderzoek naar het stoppen van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD-patiënten. ICS zijn geïndiceerd als behandeling voor astma en in beperkte gevallen voor de behandeling van COPD. 30% van de Nederlandse ICS-voorschriften voor COPD is echter zonder deze indicatie. Het stoppen van inhalatiemedicatie is belangrijk, omdat  corticosteroïden bijwerkingen kunnen veroorzaken. Ook is er sprake van toenemende kosten.
Het doel van de studie is het reduceren van het percentage COPD-patiënten dat ICS voorgeschreven krijgt met 10%. Met behulp van informatie uit focusgroepen is een ontwerp gemaakt voor de de-implementatie, via voorlichting in reguliere FTO’s. Nadat deze interventie is toegepast wordt gekeken hoeveel patiënten succesvol gestopt zijn. De patiënt staat centraal in deze studie; patiënten hebben deelgenomen aan de focusgroepen en worden na afloop van de interventie geïnterviewd.

Discussie

Na de presentaties start Dianda Veldman samen met Katja Taxis (UMCG) en Xana van Jaarsveld (Longfonds) een discussie over het afbouwen van medicatie. Het is belangrijk dat medicatie op een veilige manier wordt afgebouwd. Er is een cultuuromslag nodig om er voor te zorgen dat zorgverleners al bij het starten van een medicijn nadenken over het afbouwen ervan. Hier moet meer aandacht voor zijn in de opleiding. Ook moeten de zorgverleners goed geschoold zijn in het voeren van het gesprek met de patiënt en moeten zij dergelijke gesprekken initiëren. Het komt voor dat een patiënt of naaste zelf voorstelt om te stoppen met medicatie (bijvoorbeeld in de laatste levensfase); dit had wellicht eerder gedaan kunnen worden op initiatief van de zorgverlener. Daarnaast komt het voor dat patiënten juist bang zijn om met medicatie te stoppen. Dan is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt.
Kortom: het principe van ‘shared decision making’ tussen patiënt, arts en apotheker moet worden toegepast bij zowel het starten als het afbouwen/stoppen van medicatie.

Afbeelding

Sessievoorzitter:

Drs. D. Veldman, Patiëntenfederatie Nederland

Sprekers:

• Dr. M. van den Bogaard, Radboudumc
• Drs. F.R.K. Sanders AMC
• Drs. M.L. Ridderikhof, AMC
• Dr. C. de Jong,UMC Groningen

In een goedgevulde Effectenbeurszaal trapt sessievoorzitter Miriam Koopman de sessie ‘Registreren van zorggegevens, een last of een lust?’ af. Als oncoloog-internist, gespecialiseerd in dikke darmkanker, heeft zij dagelijks met registratie van zorggegevens te maken. Ze benadrukt het nut van registratie, maar kent ook de uitdagingen. Volgens Miriam hangt er enerzijds een negatieve klank aan het woord registratie door de associatie met extra administratie, maar biedt de ‘schatkist’ aan gegevens anderzijds juist veel mogelijkheden. Daarom stelt ze voor een alternatief te gebruiken voor registratie: integratie van zorg en onderzoek. Inzicht in de behandelresultaten van de huidige patiënten is namelijk nodig om nog nauwkeuriger te weten wat de juiste behandeling voor een patiënt is (therapie op maat). De uitdagingen op dit moment zijn hoe deze integratie te realiseren, hoe versnippering te voorkomen en hoe om te gaan met de privacy van de patiënt. Drie onderzoekers delen hun eigen ervaringen.

Primary Secondary Cancer Care Registry

Sabine Siesling van het IKNL werkt samen met onder andere  Liset van Dijk (Nivel) aan de Primary Secondary Cancer Care Registry (PSCCR). De registratie richt zich in eerste instantie op borstkanker. Meer kennis over de lange-termijn effecten van behandeling voor kanker is essentieel om patiënten te ondersteunen bij het maken van een geïnformeerde behandelkeuze. Het doel van het project is het opzetten van een infrastructuur om gezondheidsproblemen die ontstaan na de behandeling van kanker in beeld te brengen en hiervoor een predictiemodel te ontwikkelen. In de registratie worden gegevens, waaronder tumorkenmerken, klachten, meetwaarden, prescripties en behandeling, vanuit de eerstelijn (huisartsendata) en tweedelijnszorg gecombineerd en is er een koppeling met de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) voor overlijdensgegevens. Om de privacy te waarborgen zijn de koppelingen van de verschillende databases uitgevoerd door een trusted third party (TTP). Op dit moment bestaat de dataset uit meer dan 15.000 borstkankerpatiënten en wordt gewerkt aan een plan van aanpak om soortgelijke datasets op te zetten voor andere tumorsoorten. De onderzoekers hebben hiervoor een raamovereenkomst opgesteld zodat voor andere tumorsoorten alleen een addendum nodig is, en niet voor iedere indicatie een nieuw contract. Vanuit de zaal wordt actief meegedacht over andere mogelijke vervolgtrajecten door koppelingen met bijvoorbeeld de Dutch Hospital Data vanuit de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Nederlands Federatie voor Universitair Medische Centra.

Dutch Melanoma Treatment Register

Koos van der Hoeven, hoofd afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc, licht het Dutch Melanoma Treatment Register (DMTR) toe. Tot 2012 was er nauwelijks een behandeling voor gemetastaseerd melanoom. Daarna zijn er nieuwe therapieën op de markt gekomen, waaronder ipilimumab (immunotherapie) en vemurafenib (targeted therapy), maar voor een hele hoge prijs. Vemurafenib en ipilimumab worden vergoed onder twee voorwaarden: (1) behandeling vindt plaats in beperkt aantal melanoomcentra en (2) van alle patiënten met een gemetastaseerd melanoom wordt een registratie bijgehouden, aan de hand daarvan wordt na 3 tot 4 jaar een herbeoordeling gedaan. De registratie maakt het mogelijk dat gegevens beschikbaar komen van alle melanoompatiënten, niet alleen van  relatief fitte patiënten die vaak meedoen aan registratiestudies. In het DMTR worden verschillende gegevens geregistreerd, waaronder stadium, histologie, moleculaire diagnostiek, voorgeschiedenis, co-morbiditeit, medicatie, episodes van de behandeling, duur van de behandeling, complicaties, reden stoppen van de behandeling, survival, kosten van de behandeling en PROM’s.
De gegevens uit de registratie worden onder andere gebruikt voor terugkoppeling aan de farmaceutische bedrijven en aan alle deelnemende centra, maar ook voor indicatoren, jaarrapportages via DICA. De database kan nog uitgebreid worden voor stadium 3 en met patiëntervaringen. Ook moeten de mogelijkheden worden onderzocht om aan te sluiten bij andere initiatieven. Toestemming van de patiënt en de privacywetgeving spelen hierbij een belangrijke rol.

Volgens Miriam Koopman een mooi voorbeeld van registratie aan de bron, rechtstreeks uit het EPD.
Op de vraag of er doorgegaan moet worden met registreren is het antwoord: ja. Eerste analyses laten nu al zien dat de behandeling in real life omstandigheden net zo effectief is als in de registratiestudies. Met de voortzetting en uitbreiding van het DMTR met onder andere patiëntervaringen kan de registratie in de toekomst ook inzicht geven in de kwaliteit van leven en een vergelijking van behandelingen mogelijk maken. Vanuit de zaal wordt geopperd of Nederland niet het voorbeeld van het Verenigd Koninkrijk moet volgen, waarin de patiënt in charge is. Alle zorggegevens zijn aan de patiënt gekoppeld en die geeft zelf toestemming om gegevens te delen. Een van de vragen die dan opkomt is wat er moet gebeuren met weefselverzameling. Als de arts of onderzoeker dit mag gebruiken voor allerlei onderzoeken en er wordt iets gevonden, hoe verloopt de terugkoppeling naar de patiënt? Moet dit teruggekoppeld worden en wil de patiënt dit eigenlijk wel weten?

SONIA studie

Internist-oncoloog en epidemioloog Gabe Sonke presenteert de SONIA studie (Selecting the Optimal position of CDK4/6 Inhibitors in HR+ Advanced breast cancer). Deze studie is recent gestart en beoogt de vraagstelling ‘Is het toevoegen van CDK4/6 remmers voor uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker in eerste lijn (primaire/standaardbehandeling) beter dan in tweede lijn?’ te beantwoorden. 75 ziekenhuizen doen aan de studie mee. Daarvan zijn 40 ziekenhuizen inmiddels open voor inclusie en zijn er 49 van de geplande 1050 patiënten geïncludeerd. De studie verwacht met real world evidence conclusies te kunnen trekken over de opbrengsten, risico’s en kosten. Gezien de betrokkenheid van alle relevante partijen (alle ziekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, borstkankervereniging Nederland, BOOG) denkt de projectgroep dat dat zeker gaat lukken. Zoals Gabe Sonke het zelf zegt: ‘Het veld in Nederland is groot genoeg om dit onderzoek goed uit te voeren, maar klein genoeg om goed samen te werken.’ Voorgesteld wordt om van de besparing die de SONIA studie oplevert een apart fonds op te richten om soortgelijke studies te financieren. De financiering voor dergelijke onderzoeken zou daardoor in elk geval makkelijker en sneller beschikbaar moeten komen.

Miriam Koopman sluit af door aan te geven dat de presentaties mooie voorbeelden zijn hoe registraties de zorg van morgen kunnen verbeteren. Voor de integratie van zorg en onderzoek moet er echter een verschuiving in de zorg plaatsvinden en hiervoor zijn alle partijen nodig. Door samen te werken, aansluiting te vinden en te leren van elkaar kunnen we in de toekomst optimaal gebruikmaken van zorggegevens, zodat de patiënt veel gerichter behandeld kan worden (therapie op maat).

Sessievoorzitter:

Dr. M. Koopman, UMC Utrecht

Sprekers:

• Dr. ir. L. van Dijk, NIVEL en Prof. dr. S. Siesling, IKNL
• Prof. dr. J.J.M. van der Hoeven, Radboudumc
• Dr. G.S. Sonke, NKI

• Presentatie Liset van Dijk en Sabine Siesling
• Project: Registry of cancer patients to monitor the impact of (pharmaco)therapy on health problems presented in primary care
• Presentatie Koos van der Hoeven
• Project: Implementatie medicamenteuze behandeling van gemetastaseerd melanoom in Nederland
• Presentatie Gabe Sonke
• Project: Endocrine therapy plus CDK 4/6 inhibition in first or second line for hormone receptor positive advanced breast cancer

Afbeelding

Ton de Boer opent de sessie over onderwijs. Tijdens de sessie wordt besproken welke nieuwe vormen van onderwijs er zijn en wat daarmee bereikt wordt.

Paul Janssen Futurelab

Marcel Kenter, directeur van het Paul Janssen Futurelab, licht toe dat het Futurelab opleidingen organiseert voor ondernemende (bio)medici uit de academie en industrie. In deze opleidingen worden alle stappen van de ontwikkeling van een medische interventie doorgenomen: ‘How to become a maker of tomorrow’s medicines’. Het futurelab wil de gap tussen de academie en interventieonderzoek binnen de industrie verkleinen en samenwerking stimuleren. Het Futurelab betrekt bij hun opleiding verschillende stakeholders: universiteit, industrie, ziekenhuizen, autoriteiten etc.  Ze werken vanuit de ‘Real Options Theory’: er wordt gekeken naar verschillende (veel flexibelere) manieren van medicijnonderzoek, zonder te hard vast te houden aan het klassieke fase1-2-3-4 principe.
Op dit moment worden er drie learning stages aangeboden, een E-learning en twee intensieve on-campus trainingen. Bij de eerste wordt er in kleine, multidisciplinaire groepjes gewekt aan case studies, en bij de tweede wordt onder begeleiding van een mentor een onderzoeksprotocol opgezet.
Het publiek vraagt zich af hoe de patiëntenbelangen meegenomen worden in dit traject. Patiënten willen andere dingen dan de autoriteiten. Marcel Kenter geeft aan dat ze patiënten in de toekomst intensiever willen gaan betrekken. Dit vraagt om verschillende methodologieën.

Afbeelding

Afbeelding

Sessievoorzitter: 

prof. dr. A. de Boer, CBG

Sprekers:

• dr. M.J.H. Kenter, Paul Janssen Future Lab
• prof. dr. C. Kramers, Radboudumc
• dr. T.W. de Vries, Praktische Pediatrie / MC Leeuwarden
• dr. L. van Onzenoort-Bokken, Praktische Pediatrie / MMC Veldhoven

Afbeelding

Landelijke farmacotherapietoets

Kees Kramers is internist-klinisch farmacoloog bij het Radboudumc en heeft in samenwerking met ZonMw een farmacotherapie eindtoets ontwikkeld. Dit komt voort uit het gedachtegoed dat (beginnend) voorschrijvers vaak andere prioriteiten hebben dan medicijnen voorschrijven. Om artsen te ondersteunen zijn decision support tools ontwikkeld, maar deze zijn te sensitief en dus aspecifiek. Ze worden vaak genegeerd. Om na te denken over hoe artsen beter op te leiden in voorschrijven is een farmacotherapie werkgroep opgericht. Zij hebben eindtermen voor een farmacotherapietoets opgesteld, die landelijk gegeven zal gaan worden. Deze eindtermen zijn voornamelijk gericht op safety, waarnaast een aantal specifieke onderwerpen, zoals antibiotica, wet- en regelgeving etc. behandeld worden. De werkgroep heeft een toets ontwikkeld met 428 vragen, die zowel vaardigheden als kennis omvatten. De toets wordt op dit moment geëvalueerd in drie UMC’s.
Tijdens de discussie na de presentatie geeft Kees aan dat er bij bepaling van de eindtermen tevens rekening wordt gehouden met aparte groepen patiënten, zoals zwangeren en ouderen.
Er wordt gevraagd hoe er om wordt gegaan met co-assistenten die net deze toets hebben gehaald en in de vervolgopleiding te maken krijgen met opleiders en afdelingen. Om de aansluiting bij vervolgopleiding optimaal te maken is het van belang afdelingen en opleiders mee te nemen in de eindtoets farmacotherapie. Goede kennis moet gepaard gaan met goede toepassing in de praktijk. Dit is essentieel. Alleen op deze manier kunnen de vele pop-ups van decision support systemen op een adequate manier worden beoordeeld.
 

Onderwijs aan volwassenen

Tjalling de Vries en Lonneke van Onzenoort zitten beiden in de redactie van het nascholingstijdschrift Praktische Pediatrie voor kinderartsen. Zij leggen de aanwezigen tijdens de laatste presentatie uit waarop te letten bij onderwijs aan volwassenen. Belangrijk om te weten is dat volwassenen anders leren dan kinderen. Kinderen leren op basis van herhaling, terwijl volwassenen leren door nieuwe kennis te integreren in bestaande kennis en ervaringen. Het publiek wordt gevraagd om in tweetallen te bespreken welke leerervaring hen tijdens hun schooltijd het meest is bijgebleven.
Wat maakt dat je leert?
-gepassioneerde spreker – zintuigelijk bezig zijn – tijd om zelfstandig te reflecteren – praktijkvoorbeelden – structuur- haakjes om kennis aan te hangen – interactie
Maar ook, wat werkt niet?
- eentonigheid – passiviteit docent – teleurstelling – ongeactualiseerde materie
Interactie ligt ten grondslag aan leren bij volwassenen: verbaliseren doet memoriseren.

Bovengenoemde kennis passen zij toe in het tijdschrift Praktische Pediatrie. In de e-learning wordt begonnen met een vraag die de lezer stimuleert om ook andere bronnen erbij te pakken. De lezers worden geprikkeld om er zelf mee bezig te zijn.
Aan het einde van de sessie wordt aan sessievoorzitter Ton de Boer van het CBG het eerste exemplaar officieel uitgereikt van de special Praktische Pediatrie over Kinderen en geneesmiddelen – samengesteld uit door het ZonMw-programma Priority Medicines Kinderen (Goed Gebruik Geneesmiddelen) gefinancierde projecten.

Partijen tekenen intentieverklaring ‘Inventarisatie Bestaande Educatie en Trainingswensen van Biomedische Professionals’

Zes partijen – verbonden aan academie, beroepsgroepen, industrie en overheid – zijn van mening dat er een samenhang bestaat in kennisbehoefte van (bio-)medische professionals omtrent het ontwikkelen van nieuwe medische en farmacologische interventies en het beoordelen en uitvoeren van (pre-)klinisch en HTA-onderzoek.

• Lees verder

Voor bepaalde geneesmiddelen is TDM cruciaal, voor andere middelen blijkt het echter niet de verwachte meerwaarde op te leveren. Sessievoorzitter Prof. dr. Fred Schobben benoemt tijdens zijn introductie dat er veel ontwikkelingen op het gebied van TDM hebben plaatsgevonden. En dankzij de huidige technologie kunnen we vrijwel alles meten, maar levert dit altijd wat op? Is het altijd klinisch relevant?

Drie sprekers presenteren de uitkomsten van hun onderzoek op het gebied van transplantatiegeneeskunde, infectieziekten en hemofilie. Verder wordt een aantal stellingen omtrent de meerwaarde van TDM bediscussieerd met het publiek.

De OPTI-CLOT studie

Dr. Marjon Cnossen, kinderarts hematoloog in het Erasmus MC, legt uit dat hemofilie een zeldzame bloedingsziekte is die een grote variatie in ernst van de ziekte kent. Injecties met de ontbrekende stollingsfactoren zijn zeer effectief. Het doseren van deze stollingsfactoren gebeurt echter op basis van lichaamsgewicht, en dat is niet altijd effectief. Eerder onderzoek liet verbeterde klinische uitkomsten en minder gebruik van de dure stollingsfactor VIII zien bij PK-gestuurd doseren in hemofilie A patiënten. Om die reden werd de OPTI-CLOT studie opgezet. Dit is een multicenter internationale studie waar verschillende substudies onder vallen. Het ultieme doel is gepersonaliseerde behandeling van patiënten, die voor minder bloedingen zorgt en die kosteneffectief is door een verminderd gebruik van stollingsfactoren. In de OPTICLOT trial worden patiënten gerandomiseerd naar PK-gestuurd doseren versus de standaard dosering stollingsfactoren voorafgaand aan een operatie. Op dit moment zijn 50 patiënten geïncludeerd van de benodigde 60 patiënten.

Lessons learned bij het opzetten van een TDM-trial zijn voor Marjon: vorm een goed team met een klinisch farmacoloog, leid het team van patiënten, professionals en verpleegkundigen goed op en benadruk het belang van het precies uitvoeren van het protocol en denk verder tijdig na over implementatie. In een DCE (Discrete Choice Experiment) werd bij de doelgroep uitgezocht hoe zij willen dat het traject eruit komt te zien en wat de belemmerende factoren voor implementatie zijn. Daaruit bleek dat patiënten best bereid zijn over de kosten van een behandeling te praten en het doseringsschema (tot in bepaalde mate) aan te passen, als dit leidt tot substantiële kostenbesparingen.

Marjon gaf als laatste tip er naar te streven dat patiënten TDM uiteindelijk gaan omarmen. Dán kun je gezamenlijk een slag slaan.

TDM middels dried blood spots in de dagelijkse praktijk

Prof. dr. Daan Touw, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog/toxicoloog in het UMCG, presenteert de resultaten van zijn project naar de implementatie van de Dried blood spot (DBS) methode bij transplantatiepatiënten. Voor het meten van de concentratie van een geneesmiddel in het bloed dient de patiënt geregeld naar een ziekenhuis of prikpost te gaan. Dit kost tijd en geld. Sinds enkele jaren bestaat de mogelijkheid om de patiënt zelf thuis bloed af te laten nemen en te druppelen op een absorberende kaart. Deze kaart wordt dan per post opgestuurd naar een laboratorium. Deze DBS-methode is patiëntvriendelijker en kostenbesparend. Resultaten worden doorgestuurd naar de arts en zijn online in te zien door de patiënt.

In het project bij transplantatiepatiënten was het doel de toepassing van de DBS te versnellen en daarmee de bekendheid van de methode te vergroten. Daan vertelt dat voor de implementatie van de DBS methode wel wat hordes genomen moesten worden. Dit waren met name hordes met betrekking tot de logistiek; hoe komen de afnamesets bij de patiënt? en hoe zorg je ervoor dat de sets op tijd terugkomen op de juiste afdeling in het ziekenhuis?

In oktober 2016 kon het project van start gaan en was de service live. De kaartjes die door patiënten werden teruggestuurd bleken helaas niet altijd bruikbaar. Om deze reden werd met succes een app ontwikkeld waarmee patiënten thuis een kwaliteitscontrole kunnen uitvoeren. Ook is een instructievideo ontwikkeld voor hoe patiënten op de juiste manier thuis bloed kunnen afnemen volgens de DBS-methode.

Op dit moment zijn 96% van de samples die de app heeft goedgekeurd daadwerkelijk bruikbaar in het laboratorium. In een gerandomiseerde trial met 50 transplantatiepatiënten wordt tot nu toe geen verschil gezien tussen het aantal polikliniek bezoeken bij patiënten die de DBS-methode gebruiken of bij patiënten die op de oude manier bloed prikken in het ziekenhuis. Volgens Daan komt dit echter door de korte tijd na de transplantatie waarin nu gemeten is. De DBS-methode zou wellicht geschikter zijn voor een later moment en/of voor aandoeningen waarbij de polikliniekbezoeken minder frequent zijn. Verder is de patiënt laaiend enthousiast. Patiënt empowerment is geslaagd. Daan adviseert daarom het vooral gewoon te gaan doen, maar houd wel rekening met een kwaliteitscontrole van de samples en goede logistieke afspraken.

Farmacologische optimalisatie van voriconazol behandeling

Prof. dr. Jos Kosterink, ziekenhuisapotheker klinisch farmacoloog in het UMCG, presenteert de resultaten van zijn studie naar de toevoegde waarde van TDM bij patiënten met schimmelinfecties. Invasieve schimmelinfecties komen vaak voor, met name bij immuun-gecompromitteerde patiënten in het ziekenhuis. Een invasieve aspergillus-infectie komt het meest voor. De standaardbehandeling van een dergelijke infectie bestaat uit een standaarddosering voriconazol, welke resulteert in een grote inter- en intra-individuele farmakokinetische variabiliteit. Eerder werden aanwijzingen gevonden voor een relatie tussen de dalspiegel van voriconazol en effectiviteit en toxiciteit van het middel. Dit leidde tot de hypothese dat TDM van voriconazol voor een betere effectiviteit en verminderde toxiciteit zorgt vergeleken met standaard doseren. Jos zette met zijn team een multi-center gerandomiseerde cross-over trial op om deze hypothese te onderzoeken. Helaas laten de eerste analyses geen verschil zien tussen beide groepen, voor wat betreft effectiviteit en toxiciteit, danwel overleving van de patiënt. Wel zitten meer patiënten in de TDM-groep in de therapeutische range van voriconazol. Andere studies laten zien dat in bepaalde patiëntgroepen TDM mogelijk wel effectiever is vergeleken met standaard doseren; zoals in patiënten met ernstigere infecties of patiënten die niet reageren op behandeling. Dergelijke subgroepanalyses zullen voor deze studie nog worden gedaan.   

Discussie

Na afloop van de presentaties was er nog kort de tijd voor discussie en vragen. Sprekers en publiek lijken het unaniem niét eens met de eerste stelling “TDM is alleen nuttig wanneer de reactie van de patiënt afwijkt van het normale verwachtingspatroon (dus geen routine-metingen)”. Bij een aantal aandoeningen wil je niet wachten tot het ‘fout’ gaat en verder hangt het af van het geneesmiddel en van karakteristieken van de patiënt. Er wordt geopperd dat de stelling zelfs is om te draaien, door goed te doseren, hoef je niet meer te meten. De derde stelling ‘PK-gestuurd doseren kost tijd en geld. Dat heeft men er niet voor over’. wordt ook afgewezen. Wanneer PK-gestuurd doseren bewezen een betere kwaliteit van zorg oplevert, dan is het de moeite waard. Verder kan TDM erg veel kosten besparen bij bijvoorbeeld dure geneesmiddelen, wat een andere drijfveer kan zijn om TDM te doen.

Er wordt geconcludeerd dat we de goede kant op gaan. Om personalised medicine te bereiken is TDM noodzakelijk en van het hele proces leren we veel. Echter, de vraag wat de toegevoegde waarde is van TDM voor een bepaald geneesmiddel, moet en zal centraal staan.

We kijken terug op een inspirerende sessie en bedanken de sprekers en het publiek voor hun aanwezigheid!

Afbeelding

Sessievoorzitter Katja van Geffen (Nierstichting) geeft een korte inleiding op het thema. Nierpatiënten, die zijn onder te verdelen in de subgroepen mensen met chronische nierschade, dialyse patiënten en transplantatie patiënten, gebruiken veel geneesmiddelen. Er zijn een aantal problemen met medicijngebruik die in elk van deze groepen speelt, zoals gebrek aan uitwisseling van nierfunctiewaarden, inadequate medicatieoverdracht, therapieontrouw en onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden van de zorgverleners met betrekking tot de farmaceutische zorg, maar daarnaast ook een aantal specifieke problemen per patiëntengroep.

Doseringsadviezen voor geneesmiddelen bij dialyse

Brigitte van Wensveen (KNMP) gaat in op de specifieke problematiek bij dialyse patiënten. Wanneer de nieren niet goed functioneren wijzigt de kinetiek van het geneesmiddel wat vraagt om aanpassing van de dosering of wijziging van het geneesmiddel. Het Geneesmiddelinformatiecentrum heeft voor 650 geneesmiddelen uitgezocht of de kinetiek wijzigt bij verminderde nierfunctie. Voor deze geneesmiddelen zijn adviezen per dialysemethode geformuleerd. Deze zijn opgenomen in elektronische medicatiebewakingssystemen en beschikbaar via knmp.nl.
Daarnaast wordt gewerkt aan empowerment van nierpatiënten, door middel van een brochure, een animatie en een checklist voor patiënten.

Kwaliteitsmeting farmacotherapeutische behandeling van patiënten met chronische nierziekten

Petra Denig (Rijksuniverisiteit Groningen/UMCG) presenteert de resultaten van een studie waarin kwaliteitsindicatoren voor farmacotherapie bij patiënten met chronisch nierfalen zijn ontwikkeld. Het doel van deze set kwaliteitsindicatoren is om behandelaars van spiegelinformatie te voorzien. Het betreft een brede set van indicatoren die meetbaar moeten zijn met routinematig verzamelde data.
Mogelijke indicatoren zijn vastgesteld op basis van een literatuursearch en sets van indicatoren van andere (internationale) kwaliteitsinstituten. Met behulp van een Delphi procedure door een expertpanel is een set van 16 indicatoren ontwikkeld. In een pilotstudie in de eerste- en tweedelijn zijn deze indicatoren toegepast en waar nodig bijgesteld. De bevindingen uit de pilotstudie zijn teruggekoppeld aan de klinische teams. Deze hebben vervolgens met behulp van individuele data gekeken of er daadwerkelijk een probleem is, of dat er terecht is afgeweken van de richtlijn. Momenteel vindt aan- en inpassing plaats van de indicatoren bij de nieuwe multidisciplinaire richtlijn en NHG-standaard Chronische Nierschade.

Medicatiebewaking bij patiënten met een verminderde nierfunctie: de rol van de apotheker

Ellen Koster (UPPER, UMC Utrecht) presenteert de resultaten van een onderzoek waarin gekeken is in hoeverre nierfunctiegegevens beschikbaar zijn bij apotheken. Het blijkt dat maar van 14% van de patiënten recente informatie over hun nierfunctie beschikbaar is. De huisarts beschikt in het algemeen wel over deze informatie. Daarnaast is met behulp van een vragenlijstonderzoek inzicht verkregen in de apotheekprocedures rondom medicatiebewaking. Het verkrijgen van nierfunctiegegevens blijkt afhankelijk van de inspanning apotheek om de gegevens te achterhalen en kost de apothekers veel tijd. Aanbevelingen zijn dan ook om hier duidelijkere afspraken over te maken in de keten en apothekers de mogelijkheid te bieden zelf een labaanvraag te doen of met een point-of-care test in de apotheek de nierfunctie te meten.

Tot slot wordt een nieuw project 'Nier Check & Gesprek' geïntroduceerd waarin met behulp van het apotheekinformatiesysteem geïnventariseerd wordt welke patiënten een hoger risico hebben, en hierop vervolgens actie te ondernemen, bijvoorbeeld door de patiënt uit te nodigen voor een gesprek.

Discussie

Na deze bijdragen wordt de discussie ingeleid door Iris Groenenberg (Nierstichting). Zij vat de problematiek nogmaals kort samen en geeft een aantal oplossingsrichtingen. Dan is het woord aan de zaal. Vanuit de zaal wordt aangegeven dat veel van de onderzoeken zijn gericht op het opsporen en monitoren, maar dat ook in de behandelfase nog actie vereist is. Soms is bijvoorbeeld de kennis er wel maar is er een attitudeprobleem. Verder heeft, naast de inspanningen van de zorgketen, de patiënt ook zelf een rol. Door de nieuwe privacywetgeving, is toestemming van de patiënt nodig om informatie op te vragen. Dit gaat veel werk opleveren voor apothekers. Initiatieven zoals MedMij kunnen hier een oplossing bieden, de patiënt kan hierin toestemming geven wie welke gegevens in mag zien. Echter dit is niet voor alle patiënten (oudere patiënten, laaggeletterden) een oplossing.

Afbeelding

Sessievoorzitter:

dr. E.C.G. van Geffen, Nierstichting    

Sprekers:

• B.M. Wensveen en M. Kranenborg, KNMP
• prof. dr. P. Denig, UMC Groningen
• dr. E. Koster, UU
• Dr. I. Groenenberg, Nierstichting

Van richtlijn naar individu

Dick de Zeeuw (UMCG) doet onderzoek naar chronische ziekten en geneesmiddelen. Een ziekte als diabetes heeft een enorme impact, stelt hij, zowel maatschappelijk als persoonlijk. Er zijn wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor de behandeling. Die worden alleen lang niet altijd gevolgd door artsen, ook omdat duidelijk is dat one size fits all – één richtlijn voor alle patiënten – niet gaat werken. Waar we naartoe moeten, betoogt De Zeeuw, is precision medicine. Dus geen behandeling op basis van een richtlijn, maar op grond van de individuele respons van de patiënt op verschillende risicofactoren. Concreet: in de spreekkamer de verschillende effecten vaststellen en daar meteen de medicatie op aanpassen.

Afbeelding

Diabetes en Ramadan Project

De organisatie van diabeteszorg tijdens de Ramadan is een probleem op sociaal en cultureel niveau. Tijdens de Ramadan is bij diabetespatiënten het risico op complicaties hoger. Petra Elders (VUmc) vertelt dat de aanleiding voor dit project een ervaring van haarzelf is waarbij ze bijna één van haar patiënten verloor.
Met verschillende partners is in dit project het Britse programma READ aangepast en wordt het geïmplementeerd in Amsterdam Nieuw West. Na evaluatie en eventuele aanpassingen zal het programma in geheel Amsterdam worden toegepast. Uitrol in andere delen van Nederland is wenselijk maar vraagt om extra financiële ondersteuning.
De Ramadan-educatie bestaat uit 6 componenten. Het advies over wel of niet vasten kan veel vergen van de zorgprofessional. Ook is begeleiding nodig van mensen die niet vasten in een omgeving waar wel iedereen meedoet met de Ramadan. Uit het project is een toolkit gekomen met adviezen die goed onderbouwd zijn.
Voor dit project zijn de moskeebesturen actief betrokken. De ervaring leert dat communicatie met hen via persoonlijk contact verloopt, niet via internet of andere media. Er is contact met het buitenland om te leren van elkaar. Zo zijn er speciale Ramadan menu’s opgesteld, waarvoor contact is geweest met zorgprofessionals in onder andere Turkije, Indonesië en Dubai.

Houvast 2.0, verbetering diabetesmedicatiezorg

Houvast 1.0 is een modulaire interventie voor therapieontrouw, vertelt Marcel Adriaanse (VUmc). Uit deze interventie bleek dat de communicatie tussen zorgverleners (huisartsen, praktijkondersteuners diabetes, apothekers en apotheekmedewerkers) niet optimaal is. In Houvast 2.0 is hiervoor een interventie in een ICT-omgeving ontwikkeld met als doel verbeteringen op therapieontrouw of verbetering van gezondheidsuitkomsten te realiseren. Onderdeel van de interventie is een draaiboek waarin staat wie wat doet en wanneer. De patiënt wordt hierin centraal gesteld door rekening te houden met zijn/haar behoeftes. Het draaiboek wordt in een apart en beveiligd gebied gehangen waarin de gegevens uit de interventie zichtbaar zijn voor de huisarts en de apotheek. Voor de toekomst is een systeem met daarin de driehoek huisarts, apotheek en patiënt wenselijk. Technisch is dat op dit moment niet haalbaar en de juridische en privacy aspecten zijn nog niet kortgesloten. Dit project is een proof of principle; er is nog niet gekeken naar andere systemen waar dit mogelijk wel haalbaar is. Andere obstakels voor verdere implementatie zijn financiering en werkdruk van de zorgprofessionals.

Het combiconsult

Henk-Frans Kwint (Apotheek Stevenshof) legt uit dat in het combiconsult de apotheker direct contact heeft met de praktijkverpleegkundige. Hierin is belangrijk wat de patiënt zelf voor gezondheidsdoelen heeft; zijn/haar wensen (bijvoorbeeld minder medicatie) worden meegenomen en er wordt een persoonlijk behandeldoel vastgesteld. Uit het onderzoek blijkt dat in de praktijk de apotheker zijn/haar bevindingen in het HIS schrijft waar de praktijkondersteuner naar kijkt. Bij controle van de patiënt door de praktijkondersteuner wordt ook de medicatie besproken. Hierna belt de apotheker om te vragen of de medicatie is gewijzigd. Obstakels zijn dat het persoonlijk behandeldoel van de patiënt kan conflicteren met het behandeldoel van de huisarts. De privacy kwestie is ondervangen doordat de patiënt door het accepteren van de uitnodiging voor dit combiconsult akkoord gaat met de uitwisseling van gegevens.

Kwaliteit van voorschrijven

Petra Denig (UMCG) vertelt over de patiëntspecifieke indicatoren voor betere uitkomsten bij diabetes. In de studie zijn indicatoren ontwikkeld die aanpassing van de behandeling meten. Niet alleen cross- sectioneel maar ook in de tijd. Hierbij zijn verschillende partijen betrokken. De huisartsen zijn vroeg betrokken in het project om de indicatoren beter te laten aansluiten dan de huidige, die te weinig feedback over het handelen geven. Het project loopt vooruit op de NHG-standaard Diabetes die in juni uitkomt. Er wordt nu in samenspraak gekeken naar de aanpassing van indicatoren voor de nieuwe richtlijn. Deze worden dan als pilot ter beschikking gesteld via de NHG-kanalen. Er wordt nu gekeken naar een soort expert module waardoor de huisarts zelf de gegevens kan inzien. De zorgverzekeraar heeft aangegeven geïnteresseerd te zijn, maar wil niet betrokken zijn bij het bepalen van de indicatoren.
Indien u geïnteresseerd bent in de indicatoren, nodigt Petra Denig u uit om het proefschrift op te vragen waarin deze beschreven staan.

Afbeelding

Sessievoorzitter: 

prof. dr. W.J.J. Assendelft, Radboudumc

Sprekers:

• dr. M.C. Adriaanse en dr. J.G. Hugtenburg, VUmc
• dr. P.J.M. Elders, VUmc
• dr. H.F. Kwint, Apotheek Stevenshof
• prof. dr. P. Denig, UMC Groningen

Sessievoorzitter: 

dr. R.J.B. Hemler, FMS adviesgroep Zorgevaluatie

Sprekers:

• dr. M.H. Mochtar, AMC
• dr. C.J. Buskens, AMC
• drs. S. van Dijk, AMC

Sessievoorzitter Raphael Hemler (Gelre Ziekenhuizen) leidt de subsessie in door eerst te definiëren wat bedoeld wordt met zorgevaluatie. Hij sluit hierbij aan bij de definitie van de Federatie Medisch Specialisten: ‘Zorgevaluatie is klinisch evaluatieonderzoek naar de (kosten)effectiviteit van bestaande zorg.’ Maar zorgevaluatie is meer dan alleen het uitvoeren van een vergelijkend onderzoek, het is een proces met een aantal belangrijke onderdelen: inventariseren en prioriteren van kennishiaten, programmeren en uitwerken van studies, uitvoeren van studies en implementeren van resultaten.  Het inventariseren en prioriteren van kennishiaten wordt door veel beroepsverenigingen opgepakt. ZonMw biedt mogelijkheden voor het uitvoeren van deze studies. Tijdens deze sessie presenteren drie onderzoekers de resultaten van hun studie.

SUPER studie: Hormonale ovariële stimulatie met FSH of Clomifeen citraat?

Een meta-analyse laat zien dat FSH een beter effect heeft bij intra uterine inseminatie bij ongewilde kinderloosheid, maar wel ten koste van de veiligheid. Het heeft bijvoorbeeld een verhoogd aantal meerlingen tot gevolg. Dit kan voorkomen worden door niet te insemineren als er teveel follikels zijn gegroeid. In de SUPER studie (gepresenteerd door projectleider Monique Mochtar, AMC) is onderzocht of FSH bij deze strenge cancel criteria nog steeds superieur is ten opzichte van clomifeen citraat. De resultaten laten zien dat FSH duurder is, en een iets (niet-significant) hogere zwangerschapskans laat zien. Dit is reden om het gebruik van FSH te deïmplementeren. Dit is in praktijk nog niet eenvoudig. Vaak leidt dit tot een polderoplossing, waarbij eerst 3 maanden clomifeen citraat wordt gebruikt en daarna eventueel 3 maanden FSH. De patiëntenpreferenties worden nog nader onderzocht: hoe wegen patiënten injectie versus pillen, bijwerkingen en zwangerschapskans tegen elkaar af?

PISA trial: behandeling van perianale Crohnse fistels: seton vs anti-TNF vs chirurgische sluiting

Patiënten met de ziekte van Crohn hebben vaak perianale fistels die leiden tot verminderde kwaliteit van leven. Er zijn drie behandelopties (seton, anti-TNF, chirurgische sluiting), waarvan de richtlijn aangeeft dat deze allen toegepast kunnen worden. Reviews geven echter aan dat seton minder reïnterventies tot gevolg heeft, en dus een gunstigere kosteneffectiviteit. In de PISA trial (gepresenteerd door projectleider Christianne Buskens, AMC) worden de behandelopties met elkaar vergeleken, met het aantal reïnterventies als primaire uitkomstmaat en kwaliteit van leven en kosten als secundaire uitkomstmaat. Echter na vier jaar nog maar 44 inclusies. De reden voor de lage inclusie was dat veel patiënten niet gerandomiseerd wilden worden vanwege patiënt- of doktersvoorkeuren. Uit de interim analyse van de trial data bleek dat het aantal reïnterventies onverwacht al significant hoger was in de seton groep. Opvallend was dat de resultaten van patiënten met een patiëntenvoorkeur een ander beeld lieten zien. De studie wordt nu voortgezet met een comprehensive cohort design: als patiënten geen voorkeur hebben dan worden ze gerandomiseerd, als ze dat wel hebben krijgen ze de behandeling van hun voorkeur.

DIABOLO trial: observatie vs antibiotica in patiënten met ongecompliceerde acute diverticulitis

Diverticulitis, uitstulpingen in de dikke darm, staat in de top tien van oorzaken van buikpijn bij de huisarts. Ongeveer een derde van de patiënten heeft een ongecompliceerde vorm, waarbij de standaardbehandeling antibiotica is, zonder dat er bewijs bestaat van de werking, terwijl er wel bijwerkingen zijn. In de DIABOLO trial (gepresenteerd door Stefan van Dijk, AMC) is de antibioticabehandeling bij deze patiënten vergeleken met een behandeling zonder antibiotica. Er werden geen verschillen gevonden in de primaire uitkomst ‘tijd tot volledig herstel’. De enige significante verschillen die gevonden werden, waren in het voordeel van de groep die geen antibiotica toegediend kreeg: een groter deel van deze patiënten werden niet opgenomen en ze hadden (gemiddeld) een kortere opnameduur. In een vervolganalyse zijn de resultaten van de DIABOLO trial gecombineerd met de Scandinavische AVOD trial. Deze meta-analyse liet dezelfde resultaten zien. Daarnaast konden er geen subgroepen geïdentificeerd worden die wel baat zouden kunnen hebben bij antibiotica. De resultaten zijn geïmplementeerd in de Nederlandse richtlijn, met als resultaat dat er bijna geen antibiotica meer toegediend wordt bij deze groep. In Europa en wereldwijd kost dit meer moeite.

Afbeelding

Afbeelding

 

Sessievoorzitter: 

Drs. K. Dolsma, Erfocentrum

Sprekers: 

• Dr. ir. M.K. Schmidt en Dr. S. Rebers PhD, NKI
• Prof. dr. N.M. Wulffraat en dr. J.F. Swart, UMC Utrecht
• Dr. ir. S. Scholtens, UMC Groningen
• Dr. G.W.J. Frederix, UMC Utrecht
• Dr. F.J. Hes, VKGN

Ilse Custers, programmasecretaris van het programma Personalised Medicine, start met een korte introductie over het programma. Het programma bestaat uit subsidieoproepen en verschillende werkgroepen met als doel Genome Sequencing doelmatig te implementeren in de Nederlandse gezondheidszorg.  
Vervolgens introduceert sessievoorzitter Klaas Dolsma de 7 sprekers die zich met verschillende werkgroepen en projecten richten op de uitdagingen die het implementeren van Next Generation Sequencing in de gezondheidszorg met zich meebrengt. Er worden 5 korte presentaties gehouden, na afloop van elke presentatie worden er door de voorzitter of het publiek een aantal kritische vragen gesteld.

Personalised Medicine: Hoe om te gaan met data?

Salome Scholtens (UMC Groningen) geeft een korte presentatie over wat er allemaal komt kijken bij het delen van biomedische data en wat ervoor nodig is om dit op een goede manier te doen. Er zijn veel verschillende type biomedische data en de data zijn over heel de wereld opgeslagen. Bij het verzamelen van genetische informatie hoort een enorme hoeveelheid data. Salome geeft tips hoe genetische data FAIR kunnen worden opgeslagen, zodat deze data hergebruikt kunnen worden voor onderzoeksdoeleinden of toepassing in de zorg. Met hulp van ZonMw wordt gekeken hoe onderzoekers binnen het veld kunnen worden bijgeschoold op het gebied van datamanagement. Nederland moet worden klaargestoomd voor data driven medicine. Hiervoor is het nodig dat de nationale infrastructuur snel wordt aangepast. Salome beaamt dat privacy een zeer belangrijk aspect is van dataopslag. Om de privacy te waarborgen kunnen bijvoorbeeld alleen de analyses en resultaten van studies worden gedeeld als de data gepseudonimiseerd worden opgeslagen.

Nationale Servicedesk voor ethische, juridische en maatschappelijke (ELSI) vraagstukken over Personalised Medicine

ZonMw heeft subsidie verleend voor het opzetten van een servicedesk die de inzichten, expertise en normen op het terrein van Personalised Medicine en Next Generation Sequencing (NGS) bundelt en toegankelijk maakt. Onderzoekers, zorgverleners, patiëntvertegenwoordigers en beleidsmakers kunnen hier terecht met hun juridische, ethisch en maatschappelijke vragen met betrekking tot Personalised Medicine en NGS. Marjanka Schmidt (NKI) licht toe dat een stuurgroep van wetenschappers op zoek gaat naar één geharmoniseerd antwoord op deze vragen. Susanne Rebers (NKI) laat de website ELSI Servicedesk zien die sinds maart 2018 live is. De site is nog in ontwikkeling. Alle informatie die beschikbaar is met betrekking tot ELSI wordt gebundeld en is straks terug te vinden op de website. Op de website kan informatie gezocht worden onder ‘antwoorden op veelgestelde vragen’ of er kunnen rechtstreeks vragen gesteld worden aan experts, zoals ethici en gezondheidsjuristen. Momenteel leven er vooral praktische vragen waar eenvoudig antwoord op te geven is. Indien er complexe vragen binnenkomen die langduriger onderzoek vergen, dan worden ze doorgespeeld naar het onderzoeksconsortium ethiek en recht Personalised Medicine, dat onlangs subsidie heeft ontvangen en geleid wordt door Guido de Wert en Martina Cornel.

Health Technology Assessment (HTA) en genetica; praktische zaken

Geert Frederix  (UMC Utrecht) vertelt dat Health Technology Assessment (HTA) gebruikt kan worden om er snel achter te komen wat nieuwe technologieën opleveren. Er kan worden afgewogen of de extra kosten van deze technologieën opwegen tegen de effecten.
De huidige richtlijnen met betrekking tot HTA binnen de gezondheidszorg zijn niet passend voor HTA-analyses binnen de genetica. Daarnaast spelen er diverse vraagstukken, zoals wat we bereid zijn te betalen voor dure genetische screening. Genetische testen kunnen worden ingezet voor het gerichter inzetten van geneesmiddelen binnen bijvoorbeeld de oncologie. En hoe bepaal je de waarde van een vroege diagnose (inzet van een dure genetische test) bij bijvoorbeeld een zeldzame ziekte. Door vroege diagnose kan een patiënt sneller behandeld worden en kan andere diagnostiek worden voorkomen. Maar de value of knowing is moeilijk te kwantificeren.

Door samenwerking vanuit verschillende expertises hopen onderzoekers binnen de werkgroepen van Personalised Medicine deze vraagstukken op te lossen. De sprekers zijn het eens met een opmerking uit het publiek dat bij analyses van de opbrengst van een nieuwe medische technologie, zoals Whole Genome Sequencing, de maatschappelijke relevantie gekwantificeerd moet worden. Vroege diagnostiek van een ziekte kan veel impact hebben op het leven van een kind en het gezin.

Kennisportaal Klinische Genetica

Frederik Hes (VKGN) legt uit dat in de toekomst bij de medische diagnoses en het voorschrijven van medicatie steeds meer naar genotype en niet alleen naar fenotype wordt gekeken. Zij zien de laatste jaren een enorme toename in aanvragen van genetische testen. Het doel van de klinische genetici is om genetica te integreren in de volle breedte van de gezondheidszorg. Hierbij zal de eigen dokter steeds meer een rol gaan spelen. De medische specialist gaat zelf genetisch onderzoek voor de patiënt aanvragen en zal zelf ook toelichting geven op de voor- en nadelen van genetische testen. Hiervoor is bijscholing van medisch specialisten nodig zodat zij mogelijke genetische aandoeningen kunnen herkennen en patiënten tijdig doorverwijzen. Daarnaast moeten zij vervolgens de patiënt goede informatie in begrijpelijke taal kunnen geven. Het digitaal kennisportaal klinische genetica wordt ontwikkeld om medisch specialisten bij te scholen over genetische testen. De website zal binnen een jaar ingericht zijn met educatie afgestemd op oncologen, kinderartsen en cardiologen. Andere doelgroepen volgen later. Er is al een goede site gericht op huisartsen en het kennisportaal zal de samenwerking opzoeken met het Erfocentrum, omdat die site al veelvuldig gevonden wordt door patiënten en zorgverleners.

Personalised Medicine in de kinderreumatologie: samenwerking geboden

Tegenwoordig is er veel (dure) medicatie beschikbaar voor patiënten met een zeldzame ziekte. Het is alleen vaak onduidelijk welk middel goed bij wie werkt. Personalised Medicine zal de fenotypische indeling, de classificatie en behandeling compleet gaan veranderen, aldus Nico Wulffraat en Joost Swart (UMC Utrecht).
Om te onderzoeken wat de beste behandeling is voor individuele patiënten met een zeldzame ziekte moet in grote cohorten samengewerkt worden. Daarbij is een goede infrastructuur van groot belang. Straks is er binnen 2 weken een resultaat van genetische screening. Over 10 jaar ziet het speelveld er zo uit dat van iedere individuele patiënt voorspeld kan worden of een behandeling werkt. Alleen door de patiënt centraal te stellen, samen te werken en elkaar te vertrouwen kunnen de verschillen en het competitieve karakter tussen de academische centra overkomen worden.

Afbeelding

Afbeelding

Sessievoorzitter: 

Drs. M.L.A. Favié, Bogin

Sprekers:

• Drs. H. Waals, Tiofarma
• Prof. dr. A. de Boer, CBG
• Dr. L. Meheus, Antikankerfonds België
• Dr. M. van der Graaff, ZINL
• Dr. W. Spiering, UMC Utrecht

Voordelen voor de patiënt

Voor het deelprogramma Drug Rediscovery binnen GGG is veel belangstelling, constateert sessievoorzitter Martin Favié. De projecten werken aan het bewijzen dat bestaande geneesmiddelen kunnen worden gebruikt voor een nieuwe indicatie en dat het uiteindelijk leidt tot een registratie. Dat is gewenst voor een goede kwaliteitsborging en geneesmiddelbewaking. En zo komt informatie voor de patiënt beschikbaar, bijvoorbeeld door de bijsluiter. Zowel het CBG als Zorginstituut Nederland voorziet de projecten van adviezen, aldus Favié. CBG-voorzitter Ton de Boer wijst in zijn presentatie op de ‘duidelijke voordelen’ van drug rediscovery: ‘Geneesmiddelen komen sneller beschikbaar, het is minder risicovol én goedkoper.’ De Boer constateert wel dat er vaak onvoldoende middelen zijn om aan de registratie-eisen te voldoen. ‘Werken aan evidence is nodig, maar het gaat ook om een adequate financiering, inclusief een bijdrage vanuit de industrie.’

Gezamenlijk risico’s dragen

Martin van der Graaff van het Zorginstituut karakteriseert het probleem in de titel van zijn presentatie: ‘Tussen schatkamer en schatkist’. Uiteindelijk, zo stelt hij, bepaalt één factor of een middel voor een nieuwe indicatie betaalbaar is: komt het van een monopolist of niet? En bij generieke geneesmiddelen is er vaak geen monopolist Zo werkt nu eenmaal de markt, wil hij zeggen. Het is dan ook goed dat ZonMw een traject begint om alle relevante stakeholders te betrekken, van patiënten tot de industrie, en zo samen te komen tot een goede businesscase. Hans Waals van Tiofarma is daar zeker voor. Hij noemt herregistratie ‘een serieuze klus’. Het geld dat daarvoor nodig is, is volgens hem niet terug te verdienen met de standaardvergoeding van generieke middelen. Gezamenlijk het risico dragen zou veel oplossen. ‘De overheid hoeft niet per se bij te springen. Ik denk aan de Fair Medicine-aanpak, waarin je samen onderhandelt over een reële beloning voor iedereen die bijdraagt.’

Patiënten wachten niet

Lydie Meheus van het Antikankerfonds België̈ zegt ‘vast te lopen’ op Europese regelgeving. ‘Een nieuwe indicatie voor de oncologie kan alleen door de producent aangevraagd worden, maar die heeft daarvoor geen duidelijke prikkel. Het zou helpen als ook een niet-commerciële partij het kan doen. Het implementeren is dan wel weer voor de bedrijven, tegen een passende vergoeding.’ Internist Wilko Spiering loopt tegen vergelijkbare problemen aan bij een zeldzame vaataandoening in zijn praktijk. Voor een herregistratie van een goed werkend middel moet hij bij het CBG ‘een volledig dossier’ indienen. Sommige patiënten wachten daar niet op en importeren het middel op eigen houtje uit landen waar het wel is toegelaten. Inmiddels zijn er veel partijen die ‘mee willen denken’ over een oplossing maar die is er dus nog niet, aldus Spiering. ‘Terwijl het hier wel gaat om mensen die op hun 50e arbeidsongeschikt worden. Het is duidelijk wat uiteindelijk duurder is…’

Geen ‘registratie light’

De voorzitter brengt nog enkele stellingen in. Een daarvan: ‘Om verder te komen is een andere regulatoire procedure nodig voor rediscovery-producten.’ Daarop komen verschillende suggesties, zoals meer ruimte voor een voorwaardelijke toelating. Zo kunnen patiënten alvast profiteren terwijl het dossier wordt samengesteld. Geen pleidooi voor een ‘registratie light’, maar wel voor het nemen van iets meer risico. ‘De regels zijn er niet voor niets, maar je moet ook stappen durven zetten om therapieën versneld verder te brengen.’ Een andere stelling – ‘Drug rediscovery lukt alleen als dokters, farma, patiënten en investeerders de handen ineen slaan’ – wordt vanuit de zaal aangescherpt dat ook het CBG en het zorginstituut daarbij horen. Draagvlak onder dokters en patiënten is cruciaal anders gaat het sowieso niet gebeuren. Dus: ‘Drug rediscovery lukt alleen als dokters én patiënten er vol voor willen gaan.’

Afbeelding

Afbeelding

Sessievoorzitter: 

Drs. G.J. Klein Nulent, KNMP

Sprekers:

• Dr. F. Karapinar, OLVG
• Drs. E.P. Rolink, LAN
• Drs. P.J. Wognum, bestuurslid LAN
• Ir. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland
• Dr. M. Vervloet, NIVEL

Sessievoorzitter Gerben Klein Nulent (KNMP) start de sessie met een terugblik op de eerdere therapietrouw sessie tijdens voorgaande GGG-congressen. Naar aanleiding van de sessie in 2017 was er teleurstelling over de voortgang op dit gebied. Veel losse projecten waar met enthousiasme had aan wordt gewerkt, maar onvoldoende slagen naar bredere toepassing in de praktijk. Anno 2018 ziet het er beter uit en is er reden voor optimisme. De projecten die worden gepresenteerd zijn daar mooie voorbeelden van.

Belangrijke criteria voor goede zorg bij medicijngebruik volgens patiënten

Jan Benedictus (Patiëntenfederatie Nederland) vraagt in zijn presentatie aandacht voor belangrijke criteria voor goede zorg bij medicijngebruik volgens patiënten. Op basis van twee rapportages van onderzoek uitgevoerd in samenwerking met NIVEL(1,2). Uit de rapporten komt naar voren dat patiënten groot belang hechten aan 1) persoonsgerichte zorg waarbij de patiënt wordt betrokken bij besluiten en afspraken en 2) goede samenwerking en afstemming tussen de betrokken zorgprofessionals. De gewenste situatie voor de patiënt om optimaal medicijngebruik mogelijk te maken richt zich op het goede gesprek (gebruikmakend van 3 goede vragen (3)), keuzemogelijkheden en evaluatie na een afgesproken periode.

Initiatief in kaart brengen en publiekelijk inzichtelijk maken bestaande therapietrouw-interventies

Marcia Vervloet (NIVEL) licht een, door het ministerie van VWS ondersteund, initiatief toe gericht op het in kaart brengen en publiekelijk inzichtelijk maken van bestaande therapietrouw-interventies. Dit project gaat in juni van start en staat onder leiding van een projectteam bestaande uit Liset van Dijk en Marcia Vervloet (NIVEL), Bart van den Bemt en Charlotte Bekker (St. Maartenskliniek), Henk Vermaat (KNMP) en Jan Benedictus (Patientenfederatie Nederland). Het is al mogelijk om interventies aan te melden via M.Vervloet@nivel.nl.

Transmurale samenwerking na ziekenhuisontslag

Als voorbeeld van samenwerking door verschillende zorgprofessionals door de keten heen laat Fatma Karapinar (OLVG/BovenIJ ziekenhuis) resultaten zien van een GGG-project over transmurale samenwerking na ziekenhuisontslag. Continuïteit van zorg en therapietrouw na ontslag vergt samenwerking tussen eerste- en tweedelijnszorg en begeleiding van de patiënt over de keten heen (inclusief een blik achter de voordeur). De interventie in de studie van Fatma richt zich op educatie van de patiënt via een teach-back methode, communicatie met de thuiszorg, snel bijwerken van het patiëntendossier en thuisbezoek. De resultaten laten een afname zien in medicatiegerelateerde klachten en de patiënten zijn tevredener over hun medicatiegebruik. Voor implementatie van een dergelijke transmurale aanpak zijn wel afspraken nodig voor het verder volgen in de thuissituatie.

Metaplan Therapietrouw Inhalatiemedicatie

De lat ligt hoog met de ambitie van de LAN om therapietrouw van inhalatiemedicatie naar een structureel hoger niveau te brengen: van 64% naar 80%. Yes we can! betoogt Emiel Rolink (Longalliantie) in zijn toelichting op het Metaplan Therapietrouw Inhalatiemedicatie, ontwikkeld samen met alle betrokken partijen. In het metaplan wordt gebruikgemaakt van best practices van therapietrouw interventies gericht op inhalatiemedicatie in de keten. De eerder ontwikkelde website www.longinhalatiemedicatie.nl (waaraan het GGG-project goed gebruik longmedicatie een bijdrage heeft geleverd (4)) vormt daar de basis voor. De nadruk ligt op het optimaliseren van het zorgpad en het uittesten daarvan in regio’s. Eerst worden daarvoor nog inventarisaties uitgevoerd rondom tools voor de identificatie van therapie(on)trouw, het achterhalen van de redenen van therapieontrouw en welke tool bij welke patiënt past. Daarnaast worden de systeemhobbels in kaart gebracht die een belemmering vormen om therapietrouw te verbeteren.

Naar een geïntegreeerde aanpak voor het gebruik van therapietrouw interventies in de keten

Na de presentaties brainstormen de deelnemers kort onder andere over de wens om een structuur te hebben om kennis uit te wisselen in plaats van losse initiatieven, voorbeelden van organisaties die therapietrouw interventies hebben geïmplementeerd en wat hun succesfactoren zij. Ook is uitgewisseld wat de deelnemers in de praktijk doen aan therapietrouwverbetering door de keten heen. Het belang van duidelijk belegd eigenaarschap van therapietrouw (=concordance) door de keten heen wordt benadrukt. Hoewel uiteindelijk de patiënt deze verantwoordelijkheid zal moeten ervaren en kunnen dragen is het essentieel dat iemand (persoon of functionaris) verantwoordelijk is voor het slechten van barrières en het verbinden van processen (zie ook Uitkomsten brainstorm: posters 1,7,8). Voor goede evaluatie van implementatie van bewezen interventies is het meten van procesvariabelen (wie werken samen, kenmerken, inspanningen etc) misschien wel belangrijker dan de (klinische) uitkomsten. Met deze informatie kunnen initiatieven, indien succesvol, beter worden opgeschaald. De input wordt meegenomen in de invulling van de komende GGG STIP (Stimulering Toepassing In de Praktijk) ronde.

1. Rapportage Patiëntenfederatie
2. Rapportage rijksoverheid
3. Website www.3goedevragen.nl
4. Goed gebruik longmedicatie