Safety-II werkt

Zorgverleners, kwaliteitsfunctionarissen en ziekenhuisbestuurders tonen interesse in Safety-II-veiligheidsdenken, maar een praktische toepassing om hiermee aan de slag te gaan ontbreekt. Safety-II-toepassingstheorieën zoals de Resilience Analysis Grid (RAG) zijn bovendien abstract. 

Doel en werkwijze

Samen met de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) en experts op het gebied van Safety-II van MediRisk is gekeken hoe de RAG-theorie praktisch toepasbaar gemaakt kan worden voor de Nederlandse ziekenhuispraktijk. 

Resultaat

Een Safety-II-reflectiekaartenpakket, dat bestaat uit reflectiekaarten en een praktische handleiding. Hiermee kan men zelfstandig reflecteren volgens Safety-II-principes, gebaseerd op de veerkrachtvermogens: reageren, monitoren, leren en anticiperen. 

Op de afdeling kindergeneeskunde van Meander Medisch Centrum vindt op de patiëntenkamer de artsenvisite plaats: een overleg over de voortgang en het behandelplan met kinderen, ouders, artsen en verpleegkundigen. Met actieonderzoek is ontdekt hoe deelnemers aan de visite met en van elkaar kunnen leren om nog meer duidelijkheid voor iedereen te creëren rondom de visite.

Resultaten

Meer uniformiteit en duidelijkheid in werkwijzen, door onder andere:

• een informatieposter voor ouders
• het uitschrijven van ontslagdoelen en vragen op het whiteboard
• het aanhouden van een vaste volgorde en inhoud bij de visite

Daarbij bleek ook dat het soms goed is om af te wijken van de uniforme standaardwerkwijze, wanneer dat past in de situatie.

Transfereerbaar

In het vervolgonderzoek bleken de resultaten van niet generaliseerbaar maar wel transfereerbaar te zijn naar de andere ziekenhuizen en versnelde daar het leerproces. De aanpak werkte, met kleine aanpassingen, ook in de academische en algemene setting. Kortom, er werd hetzelfde resultaat geboekt met aanzienlijk minder externe begeleiding:

• De tijdsbesteding van de professionals bleef gelijk. 
• De inzet van de actieonderzoeker reduceerde met 60%. Omdat ieder enige begeleiding essentieel vond, is een leergang voor interne begeleiders opgezet. 

De hoeveelheid regels en richtlijnen in de zorg kan beklemmend werken voor professionals. Door te kijken naar hun behoeftes, zoals in de Freedom in a frame aanpak, ervaren zij meer autonomie en kunnen zij hun kennis en kunde beter inzetten. Dit zorgt voor een beter proces.

In deze studie is een inventarisatie gemaakt van de formele beschrijving van een systeem (Work-as-Imagined, WAI) en de realiteit (Work-as-Done, WAD) om verbeteringen te ontwikkelen voor patiëntveiligheid.

Resultaten

De 2 hoofdresultaten zijn:

• Een nieuwe innovatieve verbetermethode voor het proactief analyseren en verbeteren van zorgprocessen
• Inzicht in omgang met verschillen in  een systeem (Work-as-Imagined, WAI) en de realiteit (Work-as-Done, WAD)

Verpleegkundigen stellen alles in het werk om de kwaliteit en veiligheid van patiëntenzorg te garanderen, hoewel dit moeilijker wordt door de toenemende complexiteit van de zorg en het tekort aan verpleegkundigen.

Doel

In het project ‘Met Verve!’ leerden we daarom samen met verpleegkundigen zelf hoe zij inefficiënte en onveilige situaties in de praktijk oplossen en hoe we hun vermogen om oplossingen te vinden in complexe adaptieve systemen kunnen vergroten.

Resultaten

Uit observaties, interviews en vele reflectiesessies bleek dat verpleegkundigen van nature veerkracht tonen bij potentiële risico's voor de veiligheid van patiënten. Deze kennis wordt niet altijd benut en verpleegkundigen slagen er niet altijd in hun kennis te gebruiken om veerkrachtige processen en systemen te organiseren. Toegang tot data om continu te leren en verbeteren en structurele reflectie is nodig om de kennis van verpleegkundigen vast te leggen in processen en systemen, teneinde de kwaliteit en patiëntveiligheid te vergroten.

Ontslag uit het ziekenhuis brengt risico's met zich mee doordat zorgprofessionals die de zorg overnemen niet altijd volledige of juiste ontslaginformatie ontvangen. Dit kan de zorgkwaliteit schaden. 

Doel

In het vorige onderzoek Geslaagd Ontslag werden succesvolle overdrachten van ontslaginformatie onderzocht. In dit onderzoek 'Leren van Geslaagd Ontslag' (LEGO) werden afdelingen waar het ontslag verbetering behoeft, onderzocht. 

Resultaat

Dezelfde aanpak geeft niet altijd dezelfde uitkomsten door verschillen in de omgeving. Hierdoor ‘werkt’ eenzelfde aanpak minder goed dan op een andere plek. We hebben daarom in LEGO eerst de omgevingsfactoren geanalyseerd. Vervolgens hebben we samen met zorgprofessionals de aanpak om tot ‘geslaagd ontslag’ opnieuw ontworpen. Dit omdat zij het best weten hoe hun omgeving in elkaar zit en ook zodat zij beter begrijpen waarom en wanneer de aanpak werkt. 

Neonatale zorg wordt gekenmerkt door een dynamische, multidisciplinaire en acute omgeving. Richtlijnen en protocollen kunnen simpelweg niet alle aspecten omvatten waar zorg uit bestaat, zoals context, samenwerking en communicatie.

Doel: reflectie op alle aspecten van de zorg

Het maken van audiovisuele opnames van zorg geeft echter de mogelijkheid voor reflectie op alle aspecten van zorg, samen met de zorgverleners die betrokken zijn. Daarom zijn op de afdeling neonatologie van het LUMC middels eye-tracking glasses en verschillende camera’s de reanimatie van pasgeborenen, intubaties en steriele procedures opgenomen.

Resultaten

Deze sessies hebben geleid tot onder andere protocolaanpassingen, aanschaf van nieuwe materialen, opzetten van trainingen en het ontwerpen van een time-out procedure. Ook werd onderzocht wat randvoorwaarden en succesfactoren zijn van videoreflectie en het creëren van een lerende cultuur op de afdeling zodat reflectie op multidisciplinair niveau mogelijk was. 

Neoflix toolkit

Er wordt een Neoflix toolkit gemaakt:  een interactieve handreiking met daarin randvoorwaarden en succesfactoren van implementatie om implementatie op andere afdelingen te vereenvoudigen en toegankelijk te maken.

Reflectie door zorgverleners op het dagelijks werk kan bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van zorg. 

Doel

In dit onderzoek werkten onderzoekers samen met 6 afdelingen van 3 ziekenhuizen om te onderzoeken hoe reflectie blijvend georganiseerd kan worden. Dit onderzoek is een vervolg op het project Ruimte voor veerkracht: anders verantwoorden in de relatie tussen ‘work as imagined’ (WAI) en ‘work as done’ (WAD).

Resultaat

• Het project toont aan dat reflectie noodzakelijk is, onder meer omdat zorgverleners soms verschillende visies hebben op wat goede zorg is. Reflectie vindt vaak plaats in werkgroepen en commissies, maar minder tijdens de dagelijkse zorg. 
• Een manier om dit te verbeteren, is door reflectie te integreren in bestaande structuren, zoals de dagafsluiting of de visite. 
• Reflectie is nodig op alle niveaus binnen het ziekenhuis en vereist van het management een andere benadering van zorg op de werkvloer. Het is belangrijk te beseffen dat reflectieprocessen kwetsbaar zijn en verstoord kunnen worden door bijvoorbeeld organisatorische veranderingen, dienstroosters, personeelstekorten en externe interventies.

Jaarlijks worden er circa 400 kinderen van de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht overgeplaatst naar een tweedelijns ziekenhuis zodra deze kinderen geen intensieve zorg meer nodig hebben.

Doel

Het doel van het actieonderzoek ‘safe transfer NICU’ was te onderzoeken welke aspecten essentieel zijn voor een veilige, tijdige overplaatsing en hoe deze aspecten geborgd kunnen worden in een proactieve, wendbare en lerende organisatie.

Resultaten

De resultaten tonen aan dat een veilige overplaatsing meestal gerealiseerd wordt (gem. 8,2; schaal 1-10). De ervaren veiligheid verschilt niet tussen de verschillende betrokkenen (ouders, zorgverleners NICU/regionaal/ambulance). Veiligheid vergrotende factoren zijn: 

• Eenduidige overplaatsingscriteria.
• Tijdige voorbereiding op de overplaatsing.
• Tijdige en herhaaldelijke voorlichting van ouders.
• Ouders actief betrekken bij de overdracht. 
• Het vragen naar en acteren op zorgen van ouders/zorgverleners.

Het samenbrengen van actoren en samen reflecteren leidde tot gedragen acties die in korte tijd zijn uitgevoerd. Focussen op leren van dat wat goed gaat, geeft nieuwe inzichten en vergroot de betrokkenheid.

Vervolg

In het vervolgonderzoek Safe landing is het stimuleren van de veilige overplaatsing van pasgeboren kinderen van de afdeling verloskunde naar de afdeling neonatale intensive care  onderzocht. De resultaten toonden aan dat in de meeste gevallen veiligheid is ervaren door zowel zorgverleners als ouders. Ruimte voor verbetering was er met name in de onderlinge afstemming, welke geoptimaliseerd werd door de implementatie van een nieuwe schriftelijke overdracht in het EPD en de introductie van een 'time out bord' ter ondersteuning van de acute opvang. 

Daarnaast werden verbeteringen aangebracht in de multidisciplinaire afstemming voorafgaand aan de geboorte en werd het leren van dagelijkse praktijk gestimuleerd, onder meer door informele leermomenten en gezamenlijke casuïstiekbesprekingen. Tot slot werd ouderparticipatie gestimuleerd en vergroot: een belangrijke succesfactor binnen een overplaatsing. 

In het proces van tot een diagnose komen, zijn niet alleen kennis, cognitieve vermogens en ervaringen van de individuele professional van belang, maar die van álle individuen in het diagnostisch team. Dat blijkt uit het eerdere actieonderzoek Leren van juiste diagnoses. Zo’n team bestaat uit artsen, verpleegkundigen, laboranten en de patiënt en/of naasten. De communicatie binnen dit team speelt een cruciale rol in het diagnostisch proces.

Doel 

Het doel van dit project was inzicht krijgen in succesfactoren in de teamcommunicatie en de wensen van patiënten. En leren van goede teamcommunicatie op de complexe-adaptieve spoedeisende hulp (SEH), ter verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. 

Aanpak

In dit actieonderzoek is in 3 cycli de teamcommunicatie op de spoedeisende hulp geobserveerd, waarbij na iedere casus een team debriefing en een interview met patiënt/naasten plaatsvond. De praktijkvariatie tussen de verschillende casus werd nadien besproken in cocreatiesessies met een multidisciplinaire werkgroep, inclusief patiëntvertegenwoordigers, waarbij succesfactoren werden geïdentificeerd en interventies werden bedacht. 

Resultaat

We hebben praktijkvariatie gezien in onder andere de start van het proces, de frequentie van contact binnen het team, wie er gebeld wordt als een patiënt voor onderzoek mag komen, en het verwachtingsmanagement naar de patiënt. Het samen opstarten van de arts en verpleegkundige bij patiënten die met een ambulance kwamen, werd als een succesfactor gezien en is als interventie toegepast.

In de zorg wordt steeds meer technologie gebruikt om bijvoorbeeld bloeddruk, hartslag of zuurstofgehalte in het bloed te bewaken, of om zuurstof toe te dienen. Verpleegkundigen die deze apparaten bedienen, werken met steeds meer en ingewikkelder technologie. Er is een grote variatie in de manieren hoe verpleegkundigen met deze technologie omgaan.

Doel

Variaties in handelen zorgen er meestal voor dat de zorg veilig is, maar kan ook leiden tot een incident of calamiteit. In dit project brachten we deze variaties in kaart en onderzochten we hoe we daar het beste van kunnen leren. Het projectdoel was te komen tot een veerkrachtig en open veiligheidssysteem rondom het gebruik van medische apparaten (onder andere infuuspomp).

Resultaat

Uit de pilot bleek dat het praten over praktijkvariaties waardevol is. De verpleegkundigen van beide afdelingen waren verschillend, ook wat betreft hun behoefte tijdens de pilot-methodiek. Zo bleek dat voor het identificeren van praktijkvariaties het van belang is dat de observator over kennis beschikt van het apparaat én de praktijk. Vooral in een hoog complexe omgeving bleek dit essentieel te zijn. Door drukte in de praktijk was de pilot-methodiek niet altijd haalbaar. Beter kan de methodiek onderdeel zijn van bestaande structuren. In 2023 volgt een nieuwe pilotstudie waarna deze GoodUseT-methodiek wordt aangescherpt.

In het project ‘Safety-II op de IC’ leerden zorgverleners om te reflecteren op hun dagelijks handelen, gebruikmakend van 'Appreciative Inquiry' (waarderend onderzoek). Hierbij werd ingezoomd op waarom het juist zo vaak goed gaat, ondanks de complexiteit van IC-zorg.

Resultaten

Het project heeft geleid tot:

• een breed inzetbare positieve reflectiemethodiek
• een overzicht van succesfactoren en verbetersuggesties voor glucoseregulatie en overplaatsing van IC-patiënten

Gedegen bewijs voor de invloed van positief reflecteren op werkbeleving en veiligheidsuitkomsten ontbreekt. De opbrengsten uit deze studie en de (positieve) ervaringen met het toepassen de reflectiemethodiek bieden wel handvatten voor het implementeren van Safety-II in de zorg. In het vervolgonderzoek 'Zorgvuldige en veilige transitie van IC-patiënten naar de verpleegafdeling. Leren en verbeteren op basis van ‘work as done’ en succeservaringen van patiënten, naasten en professionals.' is daarom in 3 ziekenhuizen ‘Work-As-Done’ bij overplaatsingen bestudeerd.

De druk in de gezondheidszorg is hoog. Zorgprofessionals staan voor veranderingen en uitdagingen, terwijl zij patiëntveiligheid moeten blijven borgen. Veerkracht helpt daarbij, doordat het zorgt voor het accepteren van en aanpassen aan een situatie. Veerkracht komt echter niet vanzelf en staat eveneens onder druk. Ook van patiënten en hun naasten wordt veerkracht gevraagd om hun leven opnieuw in te richten als gezondheid niet meer vanzelfsprekend is. 

Doel

Het project 'Study-buddy' onderzocht of we veerkracht kunnen vergroten door patiënten en professionals samen in dialoog te laten gaan, eerlijk en kwetsbaar. Zij zoeken elk vanuit hun eigen perspectief naar wat er echt toe doet. Hoe beter je elkaar begrijpt, hoe beter je uitdagingen aan kunt gaan, hoe meer veerkracht kan groeien.

Aanpak

In dit project zijn patiënten en zorgverleners samen in gesprek gegaan, open en eerlijk. Zij bespraken met elkaar in 3 gesprekssessies hoe zij ieder naar de zorg kijken, wat ze belangrijk vinden, wat moeilijk is in de zorg, wat ze doen als het moeilijk is, waar ze veerkracht vandaan halen en wat dat hen brengt. 

Resultaat

• Het inzicht in elkaars werk, ervaringen en beleving versterkt de veerkracht van de deelnemers en stimuleert tot samen werken aan kwaliteitsverbetering. Met elkaar praten en elkaars kwetsbaarheden kennen zijn essentieel voor een vruchtbare samenwerking. Hoe beter je elkaar begrijpt, hoe beter je uitdagingen aan kunt gaan, hoe meer veerkracht kan groeien. 
• Ook al leveren deze gesprekken veel op, het is ongewoon om eraan te beginnen en je open te stellen voor de ander. Met de goede intentie, vertrouwen in elkaar en aandacht voor veiligheid in het gesprek zijn de gesprekken als zeer waardevol beoordeeld en het begin van samenwerking om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Patiënten en zorgverleners, samen voor veerkracht en daarmee voor patiëntveiligheid, samen werken en samen leren: 'study buddies'. 

Sommige medicijnen in het ziekenhuis krijgen patiënten via een infuus. Helaas gaat dit soms fout, waardoor zij verkeerde medicijnen of doses krijgen of het medicijn op de verkeerde manier krijgen toegediend. Dit kan ernstige gevolgen hebben.

Doel

Dit onderzoek heeft gekeken naar het veilig toedienen van medicatie via infuuspompen. Het doel was verbeteringen voor patiëntveiligheid te vinden door het toepassen van Safety-II en de FRAM-methode.

Resultaat

• Deze benadering bleek effectief, door de nadruk op procesverbetering vanuit de praktijk. 
• FRAM bleek effectief om complexe processen te begrijpen en verbeteringen te identificeren. Deze omvatten het vaststellen van duidelijke rollen, het verbeteren van communicatie en het efficiënter maken van het patiëntdossier. 
• Het onderzoek benadrukt het belang van multidisciplinaire betrokkenheid en heeft geleid tot veel verbeteringen, waaronder een beter begrip van het voorschrijfproces en een inkorting van de lijst met beschikbare medicatieopties. Daarnaast is extra aandacht besteed aan het inwerken van nieuwe artsen. 
• Het rapport toont aan dat het begrijpen van processen vanuit een positief perspectief en het betrekken van alle zorgprofessionals cruciaal zijn voor het verbeteren van patiëntveiligheid.

Een overall reflectie op de calamiteiten op de spoedeisende hulp (SEH) laat zien dat het stellen van een juiste en tijdige diagnose bij complexe patiënten op de SEH ingewikkeld is.

Doel

Doel van dit onderzoek was een nieuwe werkwijze ontwikkelen en integreren op de werkvloer om daarmee de veerkracht van zorgverleners te vergroten en sneller tot een juiste diagnose en behandeling van de patiënt te komen. Uiteindelijk dient dit bij te dragen aan het verder verbeteren van de patiëntveiligheid en kan het helpen de doorstroom op de SEH te verbeteren. 

Resultaat

Samen met de zorgverleners is een structuur ontwikkeld met werkafspraken om op vastgestelde momenten een reflectiemoment in te zetten: het motorkapoverleg. Tijdens het actieonderzoek zijn de werkafspraken steeds verder aangescherpt. De aanscherpingen zijn voortgekomen uit 2 belangrijke ontwikkelingen:

• versterking verpleegkundig leiderschap
• verandering in de organisatiestructuur van de SEH 

Werken op een operatiekamer (OK) is topsport. Elke operatie vraagt om intensieve samenwerking tussen zorgprofessionals in situaties die gekenmerkt worden door hoge druk en intensiteit. Voor goede kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid is het belangrijk dat professionals optimaal leren van van zowel wat er fout gaat en wat er goed gaat (Safety-II) op de OK . Daarvoor zijn veerkrachtige zorgprofessionals essentieel.

Resultaat

Het onderzoek heeft tot nu toe laten zien dat er 3 type situaties zijn waar veerkracht van zorgprofessionals op de OK wordt gevraagd, en waar zelfregulatievaardigheden nodig zijn om mee om te gaan: 

1. Het gaat dan allereerst om situaties die te maken hebben met de operatie zelf, bijvoorbeeld wanneer er een onverwachte bloeding ontstaat, de operatie niet verloopt zoals verwacht (bijvoorbeeld omdat een tumor lastiger te verwijderen is dan gedacht) en veerkracht gevraagd wordt om plannen aan te passen of zelfs te improviseren. 
2. Een tweede type situatie heeft te maken met het team. Het kwalitatieve onderzoek heeft laten zien dat de teamsamenstelling en het leiderschap van de chirurg soms veerkracht vraagt, bijvoorbeeld als iemand niet goed bekend is met de rest van het team. Routines en gewoonten kunnen in belangrijke mate een bijdrage leveren aan het werken op de OK maar deze routines zijn sterker naarmate teamleden elkaar beter kennen
   en beter op elkaar ingespeeld zijn. Het leiderschapsgedrag van de chirurg speelt daarnaast een belangrijke rol, omdat hij of zij een belangrijke factor is in het creëren van een omgeving waarin goed samengewerkt kan worden en waarin alle teamleden zich durven uit te spreken. 
3. Een derde situatie heeft te maken met de werkomgeving. Veerkracht wordt onder andere gevraagd in situaties waarin er sprake is van de afwezigheid van specifieke materialen of als er problemen zijn met de bemensing. Zo’n situatie kan immers vragen om aanpassingen van bestaande routines en
   werkwijzen en vraagt daarmee om veerkracht. 

Uit het kwalitatieve onderzoek blijkt dat de volgende zelfregulatievaardigheden een belangrijke rol spelen om verschillende vormen van druk het hoofd te bieden.: 

• proactive coping (het visualiseren en voorbereiden op mogelijke situaties) 
• attentional focus strategies (strategieën om ook onder druk focus te kunnen houden) 
• planningscoping (het vooruit werken, bijvoorbeeld door al instrumenten te halen die
  mogelijk nodig zijn) 

Doel

Het doel van dit project was studenten leren werken met het Safety-II-gedachtegoed en inzicht krijgen in succesfactoren rondom antistollingszorg.

Resultaat

Het project implementeert Safety-II en FRAM-onderwijs in het mastercurriculum van geneeskundestudenten om toekomstige artsen bewust te maken van het belang van protocollen én de waarde van variabiliteit en creativiteit in de praktijk. Studenten leren flexibel om te gaan met afwijkingen van protocollen en ontwikkelen een kritische blik die zich richt op zowel positieve als negatieve aspecten van hun werk. Deze benadering bevordert patiëntveiligheid en procesverbetering door een gebalanceerde focus op wat goed gaat en wat beter kan.