Vijftigjarige hielprik spoort steeds meer ziektes op

Onder landelijke aansturing van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kregen in 1974 de eerste baby’s in ons land een hielprik. Zij werden alleen getest op Phenylketonurie (PKU). Met een prikje in de hiel, waar veel haarvaten liggen, en een paar druppeltjes bloed was het voor het eerst mogelijk deze erfelijke stofwisselingsziekte via zo’n screening op te sporen. Hoewel slechts 1 op de 18.000 kinderen deze ernstige aandoening krijgt, was dit destijds een grote doorbraak. Want PKU is met een streng eiwitbeperkt dieet eenvoudig te behandelen. Zonder behandeling kunnen kinderen last krijgen van bijvoorbeeld epilepsie, gedragsproblemen of een afwijkende spierspanning.

In de jaren die volgden kreeg de neonatale screening voor het vroeg opsporen en tijdig behandelen van aandoeningen er twee ziekten bij, namelijk de hormoonstoornissen adrenogenitaal syndroom (AGS) en congenitale hypothyreoidie (CH). Pas vanaf 2007 ging de uitbreiding mede dankzij financiering van onderzoek ineens snel en inmiddels telt de hielprik 27 ziekten: de drie die al in het programma zaten en 18 stofwisselingsziekten, drie vormen van bloedarmoede, een spierziekte, een immuunstoornis en taaislijmziekte. Al deze zeldzame aandoeningen kunnen ernstige klachten veroorzaken, maar zijn goed te behandelen als ze vroegtijdig worden opgespoord.

De laatste nieuwkomer van de 27 aandoeningen in het hielprikprogramma is adrenoleukodystrofie (ALD). Sinds oktober 2023 wordt iedere pasgeboren baby ook op deze erfelijke stofwisselingsziekte getest. Evenals bij de introductie van verschillende andere ziekten in de hielprik ging hieraan uitgebreid onderzoek vooraf, gesubsidieerd door ZonMw vanuit het programma Zwangerschap en Geboorte II. Projectleider van deze zogenoemde SCAN-studie is Stephan Kemp. Als hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam is hij gespecialiseerd in ALD en de hielprik. Hij legt uit dat er bij mensen met de ziekte ALD mutaties op het ABCD1-gen zitten. `Daardoor worden bepaalde vetzuren in de cel niet afgebroken. Die hopen zich op in het lichaam met mogelijke schade tot gevolg in ruggenmerg, bijnieren en hersenen. Hoewel het een X-gebonden chromosoomziekte is, kunnen vrouwen ook klachten krijgen.’

Kemp deed de SCAN-studie samen met kinderneuroloog Marc Engelen (Amsterdam UMC) en het RIVM. Engelen geldt in Nederland als de autoriteit op het gebied van ALD-patiënten en volgt al tien jaar een groep die nu bestaat uit 102 jongens en mannen en 60 vrouwen. Hij vertelt dat aan baby’s met deze mutatie niets is te zien. `Alleen de jongetjes kunnen al op kinderleeftijd behandelbare verschijnselen krijgen. Bij een van die symptomen produceert de bijnierschors te weinig van het hormoon cortisol. Daardoor kunnen ze ernstig ziek worden met IC-opname, coma en zelfs overlijden tot gevolg. Door hen het hormoon cortisol te geven, kan dit worden voorkomen. Een ander risico is het krijgen van leukodystrofie. Er ontstaat dan progressieve schade aan de witte stof van de hersenen, met toenemende neurologische schade. Dit kun je voorkomen met een allogene beenmergtransplantatie.’

Afbeelding

Om schade te vermijden, is het essentieel dat ALD al vóór de eerste ziekteverschijnselen wordt opgespoord. Vandaar dat opname ervan in het hielprikprogramma een welkome aanvulling is, zegt Engelen. `De jongetjes met ALD kunnen we dan monitoren en zo nodig behandelen. Via bloedmonsters zie je al lange tijd tevoren bijnierschorsinsufficiëntie aankomen en met MRI-scans kan je leukodystrofie ontdekken. Vrouwen krijgen deze verschijnselen niet maar kunnen evenals mannen op latere leeftijd wel schade aan het ruggenmerg ontwikkelen. Als volwassenen krijgen ze dan bijvoorbeeld een loopstoornis en/of continentieproblemen. Hoewel hier nog geen behandeling voor is, kan je er wel oud mee worden.’

Omdat alleen jongetjes met ALD behandelbare problemen kunnen krijgen, wilde de Gezondheidsraad dat het onderdeel van de hielprik voor deze ziekte specifiek voor jongetjes werd ontwikkeld. ZonMw gaf daartoe de opdracht aan Kemp, die samen met Engelen het voorstel had gedaan om ALD in het screeningsprogramma op te nemen. Wereldwijd gezien een unieke uitdaging omdat alle andere ziekten in de neonatale hielprikscreening voor zowel jongetjes als meisjes geldt. Kemp vertelt dat de nieuwe ALD-test is gebaseerd op het tellen van het aantal X-chromosomen. `Onze afdeling Humane Genetica isoleert daarvoor het DNA uit het hielprikbloed. De geslachtsbepaling is noodzakelijk om zeker te weten of het een jongetje of meisje is. Dat is niet altijd bekend. Een meisje heeft tweemaal zoveel X-chromosomen. Blijkt het een jongetje, dan kijken we of er een ALD-mutatie aanwezig is op het gen. Het is technisch en logistiek best moeilijk. Daarom hebben we eerst een pilot gedaan in vier provincies en tevens een kosteneffectiviteitsanalyse. De incidentie van ALD is niet hoog maar de gezondheidswinst is enorm, de kosten voor behandeling zijn beperkt en de test lift mee op de infrastructuur van de bestaande hielprikscreening.’

Een aandoening die nog niet is opgenomen in het programma maar al sinds 2007 als nevenbevinding wordt gevonden bij de neonatale hielprikscreening, is de erfelijke stofwisselingsziekte carnitine transporter deficiëntie (OCTN2). Deze ziekte kan leiden tot een laag bloedsuikergehalte, verdikte hartspier, hartritmestoornissen en zelfs de dood. Dit is eenvoudig en goedkoop te voorkomen met een dagelijks drankje carnitine. Maar ook hier geldt: hoe eerder de behandeling kan starten, hoe beter voor de patiënt. 

Gepke Visser heeft met subsidie van ZonMw als projectleider van de ODIN-studie samen met haar team en het RIVM onderzocht of opname van OCTN2 in de hielprikscreening gewenst is. Visser was destijds kinderarts metabole ziekten in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en onderzoeker in Amsterdam UMC. Inmiddels is zij gepensioneerd. Mede door haar onderzoeksteam is sinds 2010 de samenwerking binnen de keten van hielprikscreening geïntensiveerd. Deze keten omvat partijen als laboratoria, metabole centra, klinieken, het RIVM en de thuisprikkers van de Jeugdgezondheidszorg. `We hebben nu een stevige infrastructuur om snel en efficiënt aandoeningen op te sporen en om preventieve zorg toegankelijk te maken. Daar heeft een grote ZonMw-subsidie erg bij geholpen.’

Met de ODIN-studie heeft Visser aangetoond dat het opnemen van OCTN2 in het hielprikprogramma zinvol is. `OCTN2 is op dit moment nog steeds een nevenbevinding in de screening omdat carnitine-deficiëntie een kwaliteitsparameter is voor de screening op andere stofwisselingsziekten uit het programma. We hebben een stroomschema gemaakt om ernstige OCTN2-varianten te vinden en minder foutpositieve uitslagen te krijgen.’ 

Op grond van de ODIN-studie heeft de Gezondheidsraad onlangs het ministerie van VWS geadviseerd deze aandoening op te nemen in het screeningsprogramma. Eugènie Dekkers, programmamanager neonatale hielprikscreening bij het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM, legt dit uit. ‘Eerst moet het RIVM in opdracht van VWS nog een plan van uitvoering maken. We kijken wat er binnen de keten nodig is om deze ziekte te implementeren en ook naar het financiële plaatje. Uiteindelijk besluit VWS of we straks nummer 28 aan het programma gaan toevoegen. Dat programma geldt overigens ook voor de BES-landen – Bonaire, Sint Eustatius en Saba - in het Caribisch gebied.’

Dekkers omschrijft de Nederlandse keten voor hielprikscreening als complex maar zeer efficiënt. Volgens haar werken de vele betrokken partijen naadloos met elkaar samen. Ze geeft aan dat die keten alleen op basis van wetenschappelijk onderzoek goed voorbereid kan zijn op vraagstukken van de toekomst. Denk hierbij aan het gebruik van artificial intelligence. Je wilt immers gebruik kunnen maken van de laatste wetenschappelijke inzichten als screening wordt aangeboden aan alle pasgeborenen. ZonMw speelt hierbij een belangrijke rol. Zoals bij ALD en OCTN2 was dat aanvullend wetenschappelijk onderzoek in samenwerking tussen academische centra en RIVM nodig.’ 

De programmamanager van RIVM hoopt dat de goede samenwerking binnen de keten en het wetenschappelijk onderzoek verder worden benut om nog meer gezondheidswinst te creëren. `Ik verwacht dat we meer gebruik gaan maken van DNA-technologie bij het opsporen van ziekten. Verder denk ik dat het aantal ziekten in het programma zal toenemen. Maar nu hebben we telkens zes druppels bloed en die hebben we op dit moment allemaal nodig. Misschien kunnen we in de toekomst ook andere lichaamsmaterialen gebruiken zoals speeksel of urine die bovendien patiëntvriendelijker zijn dan een hielprik. Dat vergt uiteraard weer veel wetenschappelijk onderzoek.’