Safety-II is een energiegever

Pas toen Safety-II opkwam, heette de beweging die eraan voorafging Safety-I. Safety-I richtte zich op onderzoek van de dingen die niet goed gaan, door incidenten te registreren en te analyseren. Van daaruit werden processen verbeterd met protocollen en richtlijnen. ‘Safety-I heeft ons veel gebracht’, zegt Loes Pijnenborg, manager kwaliteit in het OLVG Lab in Amsterdam en voorzitter van de programmacommissie Safety-II en veiligheidsergonomie, zoals het ZonMw-programma voluit heet. Ze schreef, in de tijd dat zij als huisarts werkte, mee aan NHG-standaarden. ‘Een standaard was voor mij een houvast om goed de praktijk te kunnen doen. Weten wat je moet doen in een bepaalde situatie, helpt je als zorgverlener.’

Het is goed dat er protocollen zijn en indicatoren waarop je kunt sturen, vindt Pijnenborg. ‘Maar het was niet meer genoeg. Het Nivel kwam met een rapport, waarin werd vastgesteld dat – ondanks steeds meer gedetailleerde protocollen – vermijdbare schade en sterfte niet meer waren gedaald sinds de 2 monitorrapporten daarvoor. Bovendien was de druk op de zorg steeds groter geworden en het werkplezier gedaald. Er moest iets anders komen.'

Safety-II was in die tijd een opkomende beweging. In het programma Tijd voor Verbinding, waarin zorgprofessionals, instellingen voor medisch specialistische zorg en patiënten samenwerken om zorggerelateerde schade terug te dringen, is Safety-II een van de 3 pijlers. ‘Het ministerie van VWS stelde toen gelden beschikbaar om te onderzoeken of en hoe Safety-II bijdraagt aan het vergroten van de patiëntveiligheid. Ik vond het een spannende vraag. Ik heb gezegd: Als er een Safety-II-programma komt vanuit ZonMw, wil ik er graag een rol in spelen. Kwaliteit en veiligheid zijn altijd een rode draad geweest in mijn carrière.’

De programmacommissie werd samengesteld vanuit uiteenlopende disciplines. ‘Er was een gedragsveranderingsdeskundige, een patiëntvertegenwoordiger, ziekenhuisdirecteur, epidemioloog, iemand vanuit de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, een hoogleraar Kwaliteit van Zorg uit Leuven, een oncoloog die hoofddocent Safety is aan de TU Delft, een gynaecoloog in opleiding die zojuist gepromoveerd was op Safety-II, een verpleegkundige die ook net gepromoveerd is – een heel diverse groep mensen die allemaal voor de vernieuwing gingen. Er zat zoveel energie in de groep.’

Omdat Safety-II zo’n onontgonnen gebied was, koos de programmacommissie bewust voor 2 onderzoekrondes. ‘We wilden leren van onderzoekronde 1 en daarna kijken welke onderzoeken door konden gaan en welke accenten we nog wilden leggen. Vooraf hadden we een kennissynthese geschreven die als houvast kon dienen voor de onderzoekers. Toen is onderzoekronde 1 gestart. Na evaluatie van de opbrengsten van deze ronde hebben we voor onderzoekronde 2 de subsidieoproep aangescherpt, met hardere criteria op het gebied van innovatie, complexiteit van het zorgsysteem en het neerzetten van de context. Een beperkt deel van de onderzoeken mocht door op eerder onderzoek. Nieuw in onderzoekronde 2 was de selectie van een onderzoek dat ging over onderwijs en een onderzoek waarin het patiëntperspectief expliciet werd onderzocht. Betrokkenheid van de patiënt bij het onderzoek was sowieso een aanvullende afwegingsgrond. We wilden een grote diversiteit aan manieren zien waarbij het Safety II-gedachtegoed werd toegepast. Dat was het belangrijkste doel.’

De belangstelling voor het programma was groot. ‘We kregen voor de eerste ronde 45 projectaanvragen en we konden er maar 11 honoreren. In de tweede ronde hadden we 30 aanvragen en toen gingen we met 12 door. We wilden daarbij expliciet ook algemene ziekenhuizen een kans geven en niet alleen de academische. Verder wilden wij dat het patiëntperspectief beter vertegenwoordigd werd.’

Wat Pijnenborg betreft sprongen 2 geleerde lessen uit de onderzoeken naar voren. ‘Als eerste moeten we meer multidisciplinair reflecteren op wat we doen. Als we daar tijd voor nemen op een goed gestructureerde manier, dan helpt dat echt om de veiligheid te verbeteren. Zo’n uitkomst is misschien softer dan wat uit Safety-I kwam – gij zult leren van incidenten en protocollen hebben – maar het is wel wezenlijk. De complexiteit van de gezondheidszorg is groot. Waarom het meestal goed gaat, is een cruciale vraag. Als we dat kunnen bedenken, kunnen we misschien ook bedenken waarom het soms nog fout gaat.’

Wat daarbij ingewikkeld is dat reflecteren tijd kost en tijd is geld. ‘We kregen uit veel onderzoeken terug dat er in het begin weerstand was tegen het reflecteren. Maar als het eenmaal gebeurde, als verpleegkundigen bijvoorbeeld samen met artsen een open gesprek hadden, zeiden ze: Wat heeft het ons veel gebracht. Bespreking van incidenten en complicaties kan leiden tot te veel nadruk op wat fout ging. Nu gaat het gesprek ook over wat goed is gegaan en waarom. Zo’n gesprek is geen bedreiging, maar een energiegever. Mensen worden er vrolijk van.’

Verder kwam uit de onderzoeken naar voren dat mensen de praktijkvariatie leerden waarderen. ’Typische Safety-II-termen zijn Work As Imagined en Work As Done. Work As Imagined is het protocol. Bij Safety-I was het zo: als je niet volgens protocol werkt, heb je het niet goed gedaan. Maar er is zoiets als praktijkvariatie en die mag er zijn. Wanneer Work As Done door de variatie afwijkt van wat in het protocol staat en het gaat toch goed, dan is het interessant om te bespreken waarom het tóch goed is gegaan.’

Wat moet er nu gebeuren dat Safety-II gaat werken? ‘Daarvoor zul je van bestuur en management tot en met de werkvloer mensen moeten meenemen in het gedachtegoed en zorgen dat reflectie een plek krijgt in het dagelijkse werk’, aldus Pijnenborg. ‘Verder moet in het onderwijs Safety-II worden gedoceerd: hoe kun je op een goede manier reflecteren en positieve feedback geven aan een ander. Bij aio’s wordt er al aandacht aan besteed, nu moet Safety-II ook in de opleidingen van verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.’

Pijnenborg verwacht dat Safety-II zich als een olievlek zal verspreiden ‘Er is nu een groep onderzoekers die geënthousiasmeerd is door dit gedachtegoed en de bedoeling is dat ze dit gaan uitdragen. De pioniers hebben we te pakken, die zitten 17 oktober bij elkaar bij een slotbijeenkomst. Het fundament is er, Safety-II zal niet overwaaien.’

Tekst: Astrid van den Berg
Eindredactie: ZonMw