Preventieve medicatie voor hart- en vaatziekten bij 80-plussers

Specialist ouderengeneeskunde in opleiding Milly van der Ploeg liet deskundigen en patiënten hierover discussiëren in het project Optimizing cardiovascular disease prevention in older people with complex health problems. Zij ontwikkelt nu een schaal die artsen moet helpen de juiste balans te vinden in het voorschrijven van deze medicatie.

Hoe pakt het gebruik van cholesterolverlagers, bloedverdunners en bloeddrukverlagers uit bij mensen boven de 80, die vaak al andere chronische gezondheidsklachten hebben? Dat weten we niet goed, vertelt Milly van der Ploeg. ‘Er zijn weinig trials gedaan waarbij ook de oudste ouderen betrokken waren. Er is sowieso weinig direct bewijs voor de werkzaamheid van deze medicijnen bij 80-plussers. En nog minder bij 80-plussers met veel gezondheidsproblemen, die in het verpleeghuis wonen.’

Deze kennis is nodig om bij het voorschrijven van deze medicatie een goede afweging te kunnen maken. Dat is des te belangrijker omdat deze medicijnen bijwerkingen kunnen hebben. Die spelen een grotere rol naarmate mensen ouder en minder gezond worden. Van der Ploeg noemt als voorbeelden spierklachten bij cholesterolverlagers of statines, en een verhoogd risico om te vallen bij bloeddrukverlagers. ‘Dan kan het effect op een gegeven moment nadeliger worden dan de veronderstelde voordelen. Om de balans tussen die voors en tegens gaat het. Het zijn preventieve medicijnen, bedoeld om aandoeningen te voorkomen waarvan onzeker is of iemand die ook echt zal krijgen.’

Het zou ideaal zijn om de effecten van deze medicijnen onder ouderen daadwerkelijk te onderzoeken, beaamt Van de Ploeg. Omdat dat niet haalbaar was, verzamelde zij met literatuuronderzoek wat er wel bekend is over het gebruik van deze medicijnen bij 80-plussers en wat de – internationale – richtlijnen erover zeggen. Deze informatie legde ze voor aan een panel van ziekenhuisspecialisten, verpleeghuisartsen, huisartsen, apothekers, een medisch-ethicus en ouderen zelf. In een paneldiscussie bespraken zij aan de hand van patiëntkenmerken zoals gezondheid en levensverwachting wanneer ze gebruik van deze medicijnen nog wel geëigend vonden en wanneer niet meer.

Van der Ploeg zocht 3 oudere paneldeelnemers om te horen wanneer ouderen zelf gebruik van deze medicijnen wel en niet zinvol achtten. Zij moesten zich vrij voelen om in aanwezigheid van de experts hun mening te geven. Ze vond ze in het Ouderenberaad in Leiden. ‘Ze brachten vooral het patiëntenperspectief in. Hun argumenten waren meer moreel gefundeerd dan die van de experts. De een zei bijvoorbeeld: stoppen of niet voorgeschreven krijgen voelt een beetje als opgegeven worden. De ander zei: als er geen bewijs is, wil ik die middelen niet slikken. Alle argumenten voor en tegen kwamen zo aan bod. Ze hebben de discussies vooral ethisch verrijkt.’

In de internationale richtlijnen staat nauwelijks advies over stoppen met – bijvoorbeeld – cholesterolverlagers, vertelt Van der Ploeg. ‘Dat biedt artsen weinig houvast, waardoor er veel variatie kan bestaan in hun besluiten, met als risico over- of onderbehandeling. Dat wil je dichter bij elkaar hebben.’ Ze ontwikkelde daarom op basis van de resultaten van de paneldiscussies een keuzehulp; een schaal met twee uitersten. ‘Zit een oudere meer aan de ene kant van de schaal, dan is het zinvol om met de medicijnen te starten. Aan het andere uiterste is het zinvol om te stoppen of niet te starten.’

Via een kleurenschema dat verschuift van groen naar geel, oranje en rood kan de arts samen met de patiënt tot een keuze komen. ‘Aan de kleurintensiteit kun je zien naar welke kant de advisering overhelt. Het is niet zwart-wit, maar deze weergave kan artsen ondersteunen in het gesprek met de patiënt. Samen kunnen ze dan besluiten welke keuze het wordt.’

Van der Ploeg combineert haar promotieonderzoek met een opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Die afwisseling van onderzoek en praktijk is een verrijking van haar werk, zegt ze, ‘maar ik heb wel veel op mijn bord, met én onderzoek en onderwijs, én een jong gezin. Als andere mensen dit overwegen te gaan doen, adviseer ik om goed gemotiveerd te zijn. Het is een kwestie van lange adem.’ De combinatie maakt haar een betere onderzoeker, zegt ze.

Als arts merk ik in de praktijk hoe eng het is om een patiënt te laten stoppen met medicijnen. Ik ervaar dus zelf de barrières die er zijn om wetenschappelijke inzichten in praktijk te brengen. En dat elke patiënt net weer anders is dan de gemiddelden die uit onderzoek komen.

Het was niet moeilijk om experts voor de paneldiscussies te vinden. ‘Het onderwerp leeft sterk bij professionals die veel met ouderen werken. Ondanks de flinke tijdsinvestering die we van de deelnemers vroegen, zei bijna iedereen meteen ja. Maar ik heb wel gemerkt dat ik steeds te optimistisch in mijn planning ben. Hoe zorgvuldig ik ook plan, alles duurt altijd langer! Dus andere aioto’s wil ik graag adviseren de planning ruim te nemen.’

Tekst: Veronique Huijbregts
Eindredactie: ZonMw