Organisatie van Safety-II-gesprekken begint bij bestuurders

Ian Leistikow is inspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en bijzonder hoogleraar aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. ’Ik doe onderzoek naar hoe je als toezichthouder maatschappelijke waarde kunt toevoegen, hoe toezicht beter en slimmer kan’, vertelt Leistikow. ‘Focus daarbij is kwaliteit van zorg en binnen dat thema houd ik bij wat er aan initiatieven wordt ontplooid. Safety-II is een van die initiatieven.

De eerste interpretatie van Safety-II was: leren van dingen die goed gaan. ‘In het begin was iedereen heel enthousiast, Safety-II werd opgevat als een positief geluid’, vervolgt Leistikow. ‘Dat was meteen ook een probleem, want Safety-II is meer dan kijken naar dingen die goed gaan. Bij de inspectie zagen we dat organisaties het gedachtegoed omarmden en vervolgens dingen die niet goed gingen opzijschoven, want dat was het oude denken. Dat klopt niet, Safety-II borduurt door op Safety-I: leren van dingen die misgaan. Daarom is ook gekozen voor de romeinse II met 2 streepjes, daar zit de I nog in. Bij leren van het dagelijkse werk horen ook de dingen die fout gaan of waarvan de kans groot is dat ze in de toekomst fout gaan. Safety-II is beseffen dat het nuttig is naar de dagelijkse praktijk te kijken: waar is het zwak en waar is het sterk en hoe kunnen we beide verder versterken.’

Als toezichthouder maakt Leistikow dan ook een duidelijke kanttekening bij een te eenzijdig gerichte blik. ‘Het kan niet zo zijn dat we niet kijken naar de patiënt die sterft, omdat de meeste patiënten blijven leven. Je kunt niet tegen verwanten van een overleden patiënt zeggen: Sorry, meestal doen we ons werk wél goed. We moeten de mensen die betrokken zijn bij een ernstige uitkomst op een goede manier blijven begeleiden, zowel de patiënt als de verwanten als de zorgprofessional. Dat kan eruit bestaan dat gekeken wordt: hoe kan het bij deze patiënt zijn misgegaan.’

Safety-II houdt volgens Leistikow dan ook in: multidisciplinair, onder werktijd en met input van buiten, zoals patiënten of verwanten, over het werk reflecteren. Methoden zoals de FRAM-analyse, RAG-NL en videoreflectie helpen om in multidisciplinaire setting te praten over het dagelijks werk. ‘Als je dat doet, met goede begeleiding, dan zie je dat zulke gesprekken heel waardevol zijn en altijd leiden tot nuttige uitkomsten en praktische handvatten om het zorgproces te verbeteren. Het goede van het Safety-II-programma van ZonMw is dat deze manier van denken meer mainstream is geworden, omdat meer zorgaanbieders hier nu kennis van hebben genomen.’ 

Het bestuurlijk draagvlak voor Safety-II is ook groter geworden, meent Leistikow, al hangt het wel af van het type zorginstelling. ‘In de gehandicaptenzorg is reflectie heel gewoon. Medewerkers vinden het normaal om periodiek in werktijd en onder begeleiding te kijken: wat gaat goed en wat kan beter. In ziekenhuizen is dat toch echt minder. Tijdens de opleidingen gebeurt het wel, maar dan gaat het over het functioneren van jou als individu en niet over het functioneren van het team.’

Praten in en over het team is ingewikkeld. Het belang van een goede gespreksleider wordt dan ook benadrukt in de onderzoeksverslagen die de programmacommissie ontving. ‘In het begin heb je gespreksleiders nodig om het gedachtegoed op gang te brengen, want het gaat niet vanzelf. Safety-II is eigenlijk een sociale interventie, waarbij iedereen van belang is. Dan moet je even de hiërarchie platslaan. Bij een operatie bijvoorbeeld maakt het niet uit of je een professor bent of leerling-verpleegkundige. Iedereen is onderdeel van een groter geheel en dus moet je kijken wat je in het geheel kunt verbeteren. We maken allemaal wel eens een fout, maar als je het zorgproces goed inricht kan het voorkomen dat het leidt tot catastrofale gevolgen.’ 

Wat verder uit de onderzoeken binnen het Safety-II-programma naar voren kwam, is dat het moeilijk is om mensen tijdens werktijd bij elkaar te krijgen. ‘De organisatie van Safety-II-gesprekken begint bij de bestuurders’, zegt Leistikow daarop. ‘Zij moeten de omstandigheden creëren waarin mensen fysiek en mentaal kunnen deelnemen aan de gesprekken en zich uitgenodigd voelen eraan bij te dragen. En dat is lastig, want iedereen is druk en de reflectietijd gaat af van de productie. Maar de kosten gaan voor de baten uit. Ik denk dat de tijd die reflectie kost goed te verantwoorden is, omdat de zorgprofessionals de dingen weg organiseren die hun werk inefficiënt maken en waar de patiënt last van heeft. Als je dat als bestuurder mogelijk maakt en zorgt dat je mensen kunnen doen wat zij denken dat nodig is, dan doe je volgens mij je werk heel goed.’

Bij Safety-II is daarbij een andere manier van verantwoorden nodig. ‘Een van de achterliggende ideeën van Safety-II is dat zorgmedewerkers zelf de veiligheid en kwaliteit creëren door te doen wat op dat moment het beste is voor de patiënt. Dat kan zijn door af te wijken van de regels. Een verschil maken tussen Work As Imagined en Work As Done, weloverwogen en in het belang van de patiënt. In het Safety-II-gedachtegoed is het belangrijk om dat verschil bespreekbaar te maken. Het klassieke verantwoordingsmodel is: houd je aan de regels. Safety-II-verantwoording is: hoe handel je in het belang van de patiënt. Als bestuurder vraag je niet: wat zijn je protocollen en kan je laten zien dat je eraan houdt. Je vraagt: wat maakt jouw werk complex en wat heb je nodig om je werk nog beter te doen. Dat is ook in lijn met de ontwikkeling die we als IGJ doormaken: we gaan veel meer de dialoog aan dan dat we alleen naar cijfers kijken.’

Cijfers leveren schijnveiligheid als je de context niet snapt, vindt Leistikow. ‘Als bestuurder moet je de context kennen. Als je ziet dat er geen valincidenten zijn en je weet niet waarom, dan weet je nog niets. Het kan zijn dat 0 valincidenten betekent dat de kwaliteit van zorg slecht is, omdat mensen bij wijze van spreken met tape aan bed vastzitten. De cijfers zijn alleen maar een begin van de dialoog. Als bestuurder moet je rondlopen en praten met medewerkers en patiënten. Goede bestuurders doen dat ook en wij als toezichthouders stimuleren dat door te vragen naar de context.’

Wanneer bestuurders deze manier werken mogelijk maken, komen er altijd goede dingen uit, is Leistikows stellige overtuiging. ‘Als ik kon toveren zou ik zorgen dat alle zorginstellingen tijd inbouwen voor Safety-II. Dat bestuurders het verbeteren van het werk, naast het doen van het werk, als onderdeel zien van de banen in de zorg. Het verbetert zowel de patiëntveiligheid als de aantrekkelijkheid van de zorg. Vinden dat je de goede zorg hebt gegeven, draagt bij aan de zingeving. Voor het overgrote deel van de zorgprofessionals is dat de reden waarom ze in de zorg werken.’

Tekst: Astrid van den Berg
Eindredactie: ZonMw