Genetics First: zicht op kosteneffectiviteit van totaaltest voor afweerstoornissen bij kinderen
In Nederland lijden ongeveer 1000 kinderen aan een afweerstoornis. Ze leiden vaak tot chronische of terugkerende infecties met virussen, bacteriën of schimmels. Die infecties zijn invaliderend en kunnen leiden tot permanente orgaanschade. Dr. Joris van Montfrans, kinderimmunoloog in het UMC Utrecht: ‘Veel van die stoornissen lijken op elkaar. Dat maakt het erg moeilijk voor artsen een diagnose te stellen. Vroeger moesten we al die ziektes één voor één testen. Dat kostte voor elke ziekte ongeveer een maand, dus duurde het soms jaren voor we wisten met welke erfelijke ziekte we te maken hadden, en dus welke behandeling we moesten geven.’
Uitzoekwerk
Vanaf 2010 is het mogelijk een patiënt met één genetische test te screenen voor alle 380 verschillende genen, die kunnen leiden tot erfelijke afweerstoornissen. Dat is te danken aan next-generation sequencing (NGS): het in kaart brengen van grote hoeveelheden genetische informatie van een enkel persoon in korte tijd. Van Montfrans: ‘In eerste instantie was NGS erg duur, maar toen bleek dat de genetische test voor afweerstoornissen de aangedane genen tot 99 procent nauwkeurig in beeld kon brengen, gingen we ons afvragen of we de test niet aan het begin van het diagnostische traject konden doen: genetics first. Zo zouden we die maanden of jaren uitzoekwerk kunnen overslaan.’
We meten of genetics first leidt tot een diagnose, hoe lang het traject duurde, hoe duur het was en hoeveel gezondheidswinst het voor de patiënt heeft opgeleverd.
Genetics first
Om de winst van deze benadering in kaart te brengen stelde Van Montfrans een projectvoorstel op, met als doel het onderzoeken van de effectiviteit van een genetics first-benadering in termen van diagnosetijd, gezondheidswinst en kostenbesparing. ‘In eerste instantie zou het project alleen lopen in Utrecht, maar ZonMw vond die aanpak te klein. Daarom hebben we het opgeschaald naar alle Nederlandse centra die diagnostiek doen op het gebied van kinderimmunologie.’ Binnen die centra worden anderhalf jaar lang 150 patiënten gevolgd met een afweerstoornis. ‘We meten of genetics first leidt tot een diagnose, hoe lang het traject duurde, hoe duur het was en hoeveel gezondheidswinst het voor de patiënt heeft opgeleverd. Dat vergelijken we met een historische onderzoeksgroep: dezelfde soort patiënten die het standaard-diagnosetraject kregen in de drie jaar voor het project.’
Causaal aantonen
Om de effectiviteit van genetics first inzichtelijk te maken zocht Van Montfrans samenwerking met dr. Geert Frederix, hoofd van de afdeling Health Technology Assessment van het UMC Utrecht. Frederix: ‘Wij halen informatie op over de zorgconsumptie van een patiënt. Die informatie staat per item in de ziekenhuissystemen. Daaraan koppelen we kosten, waardoor we de impact van de technologie zo gedetailleerd mogelijk in kaart kunnen brengen.’ Hiervoor staat promovenda Kim Elsink in dienst van het project. Zij haalt informatie uit de ziekenhuissystemen en berekent de kosten. Frederix: ‘Om te onderzoeken wat de daadwerkelijke toegevoegde waarde van genetics first is, vergelijkt zij de twee onderzoeksgroepen.’ Frederix en Elsink proberen daarbij de kwaliteit van leven mee te wegen. ‘Normaal doen we dat met vragenlijsten, maar omdat het gaat om ernstig zieke kinderen, is het moeilijk dat te koppelen aan kosten. Ik hoop dat we een besparing ook echt causaal kunnen aantonen.’ Toch is Van Montfrans positief over de voorlopige resultaten. ‘We zien bij sommige patiëntengroepen een hoge trefkans op diagnose. Daarbij werkt genetics first dus goed. Op basis daarvan kunnen we subgroepen gaan maken binnen de totale groep van patiënten met een afweerstoornis. We vermoeden dat bij sommige groepen de test geen toegevoegde waarde heeft, omdat de trefkans net zo laag is als die van de standaardtest. Dat leidt tot het effectiever inzetten van NGS. Want die test is nog steeds erg duur.’
Alle neuzen dezelfde kant op
Frederix en Van Montfrans werken samen met klinisch genetici en kinderimmunologen in heel Nederland. Van Montfrans: ‘Het was een uitdaging alle neuzen dezelfde kant op te krijgen. Er waren twee grote groepen, artsen en onderzoekers, die we met elkaar moesten laten praten. We hebben veel telefoongesprekken en vergaderingen gehad om de moeilijke casussen met elkaar te delen. Maar het is gelukt die samenwerking draaiend te houden.’ Mede-onderzoekers houden elkaar, verwijzers en aanvragers op de hoogte van vorderingen via een website. Van Montfrans denkt dat die samenwerking aan de wieg staat van de succesvolle genetics first-benadering in Nederland. ‘Er is in Nederland geen restrictie op aanvragen. We weten hoe baanbrekend genetica kan zijn, en dat het in andere vakgebieden economische en gezondheidswinst kan opleveren.’
Gezondheidswinst
Die winst is niet alleen merkbaar voor de patiënt, maar ook voor de behandelend arts. Van Montfrans: ‘Natuurlijk is er de verkorting van die jarenlange zoektocht naar een genetische diagnose. Dat maakt de uitkomsten van de behandeling veel beter dan vroeger.’ Ook weten de patiënten elkaar beter te vinden als ze weten wat hun erfelijke diagnose is. ‘Een diagnose geeft ze de kans zich te groeperen, bijvoorbeeld via Facebook. Daardoor hoor ik soms nieuwe informatie over een ziekte via de ouders van een patiënt voordat ik er zelf over heb gelezen. Patiënten delen sneller informatie dan de medische registers dat kunnen. Los van geld, percentages en economie gaat het dan om pure gezondheidswinst voor de patiënt. Want die voelt zich veel minder eenzaam.’
Tekst: Koen Scheerders (juni 2019)