Safety-II geeft ruimte om minder te registreren

Uitgangspunt bij Safety-II is dat patiëntveiligheid wordt vergroot door met het team te reflecteren op het werkproces. Daarbij kijkt het team niet alleen naar wat fout gaat, maar ook naar wat goed gaat in het dagelijks werk en hoe dat verder versterkt kan worden. Maar werkt die gedachtegang ook in de praktijk van de ziekenhuiszorg? Dat was de grote vraag bij de start van het ZonMw-programma Safety-II en veiligheidsergonomie. 

Peter Vink paste de principes van Safety-II al in de praktijk toe, voordat hij voor de programmacommissie gevraagd werd, ‘Zonder dat ik het zo benoemde was ik als stafadviseur al steeds meer richting de Safety-II-gedachte gegaan’, vertelt Vink. ‘Bij het Amsterdam UMC werkte ik aan het verbeteren van de uitkomstmaten waar verpleegkundigen echt invloed op hebben, zoals pijn. Wat kwaliteit van zorg is als het gaat om pijn, is moeilijk vast te stellen in kpi’s. Gaat het erom of er pijnscores staan in het dossier? Dat is een typisch Safety-I-gedachte. Die manier van denken hebben we omgegooid. We zijn uitgegaan van observaties en patiëntervaringen en hebben daarbij gekeken naar hoe verpleegkundigen hun werk deden. Zo reflecteerden we op het zorgproces. Dat is Safety-II.’

Bij Safety-II gaat het erom naar het zorgproces als geheel te kijken en niet alleen naar wat er mis is gegaan. Het gaat om de vergelijking tussen Work As Imagined en Work As Done. Ofwel: werk zoals professionals denken dat ze het moeten doen en werk zoals het daadwerkelijk is gedaan. ‘Nog mooier is het als daarbij ook Work As Prescribed meegenomen wordt’, aldus Vink. ‘Dat is het feitelijke protocol. Vergelijking tussen die 3 levert heel mooie reflectiemogelijkheden op, zo ervaarde ik in de praktijk.’

Vink ontwikkelde een startworkshop in deze manier van denken voor afdelingen die met een verpleegsensitieve uitkomstmaat zoals pijn aan de slag wilden. ‘In de workshop oefenen de verpleegkundigen een reflectiemethode die lijkt op de FRAM-analyse, maar dan in een minivariant: vertel wat je aan pijnmeting en pijnbehandeling doet en wat de uitkomsten zijn. Zo hebben we het gedachtegoed van Safety-II op de vloer aan de man gebracht. Als stafadviseur voerde ik ook het gesprek hierover op managementniveau. Dat droeg bij aan de groei van het begrip.’ 

Deelname aan de programmacommissie vond Vink heel interessant. ‘Uit de aanvragen voor subsidie proefden we dat veel mensen eigenlijk nog niet goed wisten hoe Safety-II kan werken in de praktijk. Dat maakte duidelijk dat er nog veel werk aan de winkel is. Door de projecten is het gedachtegoed in ieder geval op een aantal plekken in Nederland verspreid. En de ervaringen zijn heel positief. Mensen op de werkvloer vinden het een verademing. De dingen die fout gaan zijn de top van de ijsberg, daaronder zit de berg van alles wat goed gaat. Het gesprek daarover is niet alleen heel zinvol, het is ook leuk.’

Bij het reflecteren op het werk kan een aantal reflectiemethoden ingezet worden, zoals de FRAM-analyse, RAG-NL en videoreflectie. ‘Ik vind dat je deze wetenschappelijk ingestoken methoden wel moet afschalen naar de praktijk’, zegt Vink. ‘Een volledige FRAM-analyse doen is heel goed als er een grote verandering plaatsvindt, als je teams moet samenvoegen bijvoorbeeld. Maar voor kleinere dingen of wekelijkse overleggen is een afgeschaalde versie prima.’

Ook bij andere methoden adviseert Vink om pragmatisch te zijn. ‘Videoreflectie bijvoorbeeld is heel interessant, het kan echt je ogen openen. Wij zagen door videoreflectie hoe vaak een verpleegkundige op de computer kijkt bij een opnamegesprek in plaats van naar de patiënt. Het gesprek erover is interessant: wat moeten we uitvragen en wat moeten we invoeren in de computer? Maak het daarbij niet ingewikkelder dan nodig. Vraag gewoon aan een patiënt: Mag ik het gesprek filmen voor reflectie? En zet dan je telefoon neer. Uiteraard wis je het filmpje na de reflectie.’

De vraag is in hoeverre deze reflecties bijdragen aan patiëntveiligheid. ‘In plaats van een screeningstool te doorlopen, kunnen verpleegkundigen heel goed zelf een inschatting maken over bijvoorbeeld valrisico’, legt Vink uit. ‘De klinische blik van de verpleegkundige is belangrijker dan een afvinklijst en kan registratielast schelen. Alle tijd die je hierdoor vrij kunt maken, komt ten goede aan de patiënt en aan patiëntveiligheid. Safety-II geeft ruimte om bepaalde dingen niet te doen, bijvoorbeeld om minder te registreren.’ 

Maar dan moet je ook accepteren dat je op bepaalde punten geen data hebt. ‘Die verschuiving in denken vindt sowieso plaats. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd vraagt steeds meer om een kwalitatieve terugkoppeling: leg me uit wat je doet in plaats van alleen cijfers te geven. Dat maakt het werken volgens Safety-II ook ongrijpbaar, er is geen kwantitatieve uitkomst van deze manier van werken. We hebben geen harde uitkomsten over sterfte of blijvende schade. Wel zijn er duidelijke zachte uitkomsten: is er meer bewustzijn over het eigen werk en het werk van anderen in de keten en betere communicatie. En dat leidt weer tot meer veiligheid en vooral kwaliteit. Ik haal die 2 niet meer uit elkaar: veiligheid is een onderdeel van kwaliteit.’ 

De kwaliteit is ook af te meten aan patiënttevredenheid. ‘Een mooi voorbeeld is pijnregistratie. Verpleegkundigen kunnen registeren hoeveel pijn een patiënt heeft bij binnenkomst, hoeveel pijn na een operatie en hoelang de pijn duurt. Maar wat moeten we met die cijfers buiten de directe zorg? Bij een afdeling hebben we een meting gedaan: 9% van de patiënten had onacceptabele pijn na een operatie. Dit hebben we naast de cijfers van de patiëntervaringsmonitor gelegd: 95% van de patiënten was tevreden over de pijnbehandeling. Dat is typisch Safety-II: de ervaring van patiënten meenemen, ze geven een ander perspectief.’

Wat is nu nodig om het gedachtegoed verder te verspreiden en toe te passen? ‘Tijd’, meent Vink. ‘Dit is een cultuurverandering. Heel lang hebben we het werk vanuit Safety-I benaderd. Nu moeten we doen en leren tegelijk, vragen stellen over het werk, reflecteren en ons afvragen: deden we het op de Safety-II-manier of niet? Informatie en educatie zijn daarbij nodig: er is een e-learning-module ontwikkeld voor aio’s, die komen er nu mee in aanraking. Op de verpleegkundigenopleidingen wordt er continu gereflecteerd, alleen heet het dan geen Safety-II. Nu moet die reflectie heel bewust worden ingezet op de werkvloer, door alle zorgprofessionals. Niet als doel op zich, maar als een van de middelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren.’

Tekst: Astrid van den Berg
Eindredactie: ZonMw